【正文】 北京大學(xué)人民醫(yī)院 寫在課前的話 支氣管哮喘是由多種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、 T淋巴細胞、中性粒細胞、氣道上皮細胞等）和細胞組分（ cellular elements）參與的氣道慢性炎癥性疾病。其發(fā)病機制尚未完全闡明，患者個體變應(yīng)性體質(zhì)及環(huán)境因素的影響是發(fā)病的危險因素。哮喘與多基因遺傳有關(guān)，同 時受遺傳因素和環(huán)境因素的雙重影響。本課程將對支氣管哮喘的定義、誘因及可能的發(fā)病機制進行相關(guān)介紹。 一、定義 支氣管哮喘是由多種細胞，包括氣道炎癥細胞（如嗜酸粒細胞、肥大細胞和 T淋巴細胞、中性粒細胞）和結(jié)構(gòu)細胞（如平滑肌細胞、氣道上皮細胞等）和細胞組分參與的氣道慢性炎癥。這種炎癥使易感者對各種激發(fā)因子具有氣道高反應(yīng)性。 通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。 二、誘因 動物性誘因包括室塵螨（成蟲、分泌物、尸體）；貓、狗、鳥等的皮屑、毛發(fā)、羽毛、羽絨制品；蟑螂；蠶絲等。植物性誘因包括風(fēng)媒花粉。此外，家庭內(nèi)的真菌也可稱為誘發(fā)哮喘的致敏源。 化學(xué)物質(zhì)也可誘發(fā)支氣管哮喘，例如香煙煙霧、燃煤、燒柴、煤油爐煙、烹飪油煙；二氧化硫、氨氣；涂料、汽油、油漆；滅蟲藥氣霧（ DDV）、蚊香、來蘇水；化妝品（香水、發(fā)膠、爽身 粉）等。 冷空氣也是誘發(fā)支氣管哮喘的因素之一，尤其是氣候驟然變化。 可誘發(fā)支氣管哮喘的疾病包括：病毒性上呼吸道感染（如感冒）、過敏性鼻炎、胃食管反流、月經(jīng)期、月經(jīng)期前、妊娠、極度的精神波動（大哭、大笑）、 心理因素（不良心理精神刺激）、劇烈運動（打球、跑步）、過度通氣等。 藥物性誘因包括阿司匹林或含有阿司匹林的復(fù)方制劑（ APC、克感敏、速效感冒膠囊）；消炎痛、布洛芬、芬必得；心得安、氨酰心安、倍他樂克、博蘇 食物性誘因包括魚、蝦、蟹、蛋類、牛奶；腰果、芝麻、桃子；食品添加劑如酒石黃、亞硝酸鹽等。 支氣管哮喘的誘因多種多樣，你認為引起的根源是什么，結(jié)合本文談?wù)勀銓︻A(yù)防支氣管哮喘的意見。 三、病理表現(xiàn) （一）早期病理表現(xiàn) 支氣管黏膜腫脹、充血、分泌物增多；氣道內(nèi)炎癥細胞浸潤；氣道平滑肌痙攣等。 早期病理表現(xiàn)不正確的是 、充血 正確答案： B 解析：早期病理表現(xiàn)為支氣管黏膜腫脹、充血、分泌物增多，故選 項 B錯誤。 （二）后期病理表現(xiàn) 氣道重塑；基底膜增厚；支氣管平滑肌增生；血管增生。 上圖為支氣管鏡下氣道表現(xiàn)，左圖為支氣管哮喘患者鏡下表現(xiàn)，可見氣道嚴重充血水腫，管腔明顯狹窄。右圖為正常人鏡下表現(xiàn)。 圖為病理切片，左圖為支氣管哮喘患者黏膜病理切片，可見上皮破壞，基底膜明顯增厚，嗜酸性粒細胞、淋巴細胞和肥大細胞浸潤。右圖為正常人黏膜切片。 （三）病理生理機制 氣道慢性炎癥；氣道高反應(yīng)性；氣流受限的可逆性；氣道重構(gòu)。 四、支氣管哮喘機制的說法 （一）氣道炎癥學(xué)說 1．炎癥相關(guān)細胞 參與氣道炎癥反應(yīng)的細胞有單核 巨噬細胞、樹突狀細胞（ APC）； Th Th2及調(diào)節(jié) T淋巴細胞；嗜酸粒細胞、嗜堿細胞、肥大細胞 ；氣道上皮細胞、氣道平滑肌細胞。 2．炎癥介質(zhì) 參與氣道炎癥反應(yīng)的炎癥介質(zhì)有組織胺，前列腺素（ PG），血小板活化因子（ PAF），白三烯 LT（ LTC LTD LTE4），緩激肽，腺苷，趨化因子。 3．細胞因子 參與氣道炎癥反應(yīng)的細胞因子有白介素（ IL IL IL13等），粒細胞、巨噬細胞集落刺激因子（ GMCSF），干擾素（ IFNγ），細胞間粘附分子（ ICAM1）， 內(nèi)皮素（ ET），腫瘤壞死因子（ TNFα）。 上圖顯示的是氣道炎癥學(xué)說對于支氣管哮喘發(fā)生過程的解釋 支氣管哮喘的本質(zhì)（ ） 正確答案： A 解析：氣道炎癥是支氣管哮喘的本質(zhì)。 （二）變態(tài)反應(yīng)學(xué)說 外源性變應(yīng)原進入病人體內(nèi)，產(chǎn)生的 IgE抗體吸附在肥大細胞和嗜堿粒細胞表面的 IgE的受體上。變應(yīng)原再次進入體內(nèi)并與 IgE抗體結(jié)合后，使肥大細胞脫顆粒，釋放出組胺，白三烯（ LTs），血小板活化因子（ PAF），嗜酸粒細胞趨化因子（ ECF）等。 釋放的炎性介質(zhì)導(dǎo)致氣管平滑肌痙攣， 微血管滲漏，黏膜水腫，分泌增多，導(dǎo)致支氣管腔狹窄，可引發(fā)速發(fā)相哮喘反應(yīng)。 （三）神經(jīng) — 受體失衡學(xué)說 圖為神經(jīng)受體失衡學(xué)說的示意圖，支氣管哮喘與β 腎上腺素受體功能低下和迷走神經(jīng)張力亢進有關(guān)。 NANC能釋放舒張支氣管平滑肌的神經(jīng)介質(zhì)如血管活性腸肽、一氧化氮、及收縮支氣管平滑肌的介質(zhì)如 P物質(zhì)，神經(jīng)激肽，兩者 平衡失調(diào)，則引起支氣管平滑肌痙攣。 支氣管哮喘的發(fā)病機制現(xiàn)今流行 3種學(xué)說，你更傾向于哪種，談?wù)勀愕恼J識。 目前，關(guān)于哮喘發(fā)病機制方面的研究很多，取得了很大進展但有些環(huán)節(jié)還不是很清楚，甚至是矛盾的，需要進一步研究來證實。隨著對變態(tài)反應(yīng)、氣道炎癥、氣道反應(yīng)性增高及神經(jīng)等因素及其相互作用等方面研究的發(fā)展，對哮喘的認識會更加深入全面，將為哮喘的防治提供更有效的方法。 北京大學(xué)人民醫(yī)院呼吸科 母雙 寫在課前的話 哮喘是一種氣道的慢性炎癥性疾病?？梢鸱磸?fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶、咳嗽等癥狀，多在夜間或清晨 發(fā)作。癥狀時隱時現(xiàn)，可以持續(xù)幾分鐘或者幾天，癥狀可輕可重，嚴重時可以危及生命。因此，及時準確的診斷哮喘，對于哮喘的治療是非常關(guān)鍵的。本文就哮喘的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷，及哮喘的分期和分級等幾方面進行相關(guān)介紹。 一、支氣管哮喘的臨床表現(xiàn) （一）癥狀 典型的癥狀為反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶、咳嗽。不典型的癥狀為反復(fù)發(fā)作性的胸悶、咳嗽。 可有打噴嚏、流清涕、眼睛癢等發(fā)作先兆；夜間和 /或清晨容易發(fā)作或加??；癥狀可自行緩解或經(jīng)治療后快速緩解。 （二）體征 非重癥支氣管哮喘可無明顯體征，也可存在散在或彌漫性哮鳴音， 呼吸頻數(shù)，呼氣相延長等體征。 重癥支氣管哮喘可出現(xiàn)端坐呼吸，語不成句，焦慮，煩躁，大量出汗，發(fā)紺，奇脈。 （三）實驗室檢查 血常規(guī)：可見嗜酸粒細胞增多，通常增高不會高于 10％；合并感染時可見 WBC或 Ne%增多，需注意的是全身使用 GCS后可使 WBC、 Ne%增多。 痰檢：可見嗜酸粒細胞增多。 血氣分析：早期、輕度的支氣管哮喘可見 PaO2↓、 PaCO2↓、 PH↑；晚期、重度支氣管哮喘可見 PaO2↓、 PaCO2↑、 PH↓。 （四） CXR 急性發(fā)作期可呈過度充氣狀態(tài)，雙肺透光度增加。 （五）肺功能檢查 1．支氣管舒張 試驗 FEV170％預(yù)計值可進行支氣管舒張試驗。 試驗方法：首先測定受試者基礎(chǔ) FEV1。試驗前 12小時內(nèi)停用短效β 2激動劑，茶堿緩釋片應(yīng)停用 24小時，阿托品應(yīng)停用 8小時。然后吸入β 2激動劑（萬托林溶液或氣霧劑），吸入后 15～ 20min重復(fù)測定 FEV1。計算吸藥后 FEV1 改善率。 FEV1=（用藥后 FEV1用藥前 FEV1） /用藥前 FEV1 100% 陽性判斷標準： FEV1改善率≥ 12%且 FEV1增加絕對值≥ 200 ml 2．支氣管激發(fā)試驗 FEV1≥ 70％預(yù)計值可進行支氣管激發(fā)試驗。 試驗方法：霧化吸 入激發(fā)藥物組織胺或乙酰甲膽堿。 FEV1下降率 =（基礎(chǔ) FEV1吸入藥物后 FEV1）／基礎(chǔ) FEV1 100% 結(jié)果評價： PC20(mg/ml)—— 引起通氣功能指標（如 FEV1）下降 20%的激發(fā)劑濃度。 PD20(μ mol)—— 引起通氣功能指標（如 FEV1）下降 20%的激發(fā)劑累積劑量。 PC20≤ 8mg/ml (組織胺 )提示氣道反應(yīng)性增高。 3． PEF變異率 測定方法：每日清晨及下午定時測定 PEF，至少連續(xù)監(jiān)測 1周后計算每日 PEF晝夜波動率。 PEF變異率 =（最大值 最小值）／日平均值 100% 陽性判斷標 準： PEF日內(nèi)變異率≥ 20％ 支氣管哮喘典型的癥狀為反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶、咳嗽，結(jié)合病理生理學(xué)知識談?wù)劯骼砘笜伺c各癥狀的相關(guān)性。 關(guān)于支氣管舒張試驗，說法錯誤的是 12小時內(nèi)停用短效β 2激動 劑 36小時 8小時 ： FEV1改善率≥ 12%且 FEV1增加絕對值≥ 200 ml 正確答案： B 解析：茶堿緩釋片應(yīng)停用 24小時。 二、支氣管哮喘的診斷 1．反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關(guān)。 2．發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長 3．上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解 4．除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽 5．臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征）應(yīng)至少具備以下一項：①支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性；②支氣管舒張試驗陽性 FEV1≥ 12 % 以上，且 FEV1增加絕對值≥ 200 ml；③ PEF日內(nèi)變異率或晝夜波動率≥ 20 %。 符合 1～ 4條或符合 5條者，可以診斷為支氣管哮喘。 需要注意的是，患者存在喘息的癥狀時需要和慢性支氣管炎、肺氣腫、心功能不全等疾病鑒別，以免誤診和過診。患者僅有咳嗽的表現(xiàn)時，需要避免漏診咳嗽型哮喘。 三、支氣管哮喘的鑒別診斷 支氣管哮喘需要和支氣管炎、 COPD、急性左心衰、支氣管擴張、 ABPS、 CSS、上氣道阻塞病變相鑒別。 （一）支氣管哮喘與慢性支氣管炎鑒別 支氣管哮喘 慢性支氣管炎 起病年齡 多嬰幼兒時期 中老年 病史 哮喘反復(fù)發(fā)作，其他過敏性疾病史，家族史 長期吸煙，冬春季反復(fù)發(fā)作，咳嗽、咳痰史 發(fā)病誘因 接觸過敏原、上呼吸感染、激烈運動等 上呼吸感染 起病