【正文】 外科急腹癥的診斷原則及方法 — 青年醫(yī)務(wù)人員“三基三嚴(yán)”培訓(xùn) 安徽中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 侯勇 急腹癥定義及分類 ?定義 急腹癥（ acute abdomen）是指以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需要早期診斷和緊急處理的疾病的總稱。 ?范圍 可分為外科急腹癥、內(nèi)科急腹癥、婦科急腹癥、兒科急腹癥等 急腹癥定義及分類 ?外科急腹癥分類 ：如急性闌尾炎、急性膽囊炎、急性胰腺炎等 ：潰瘍病穿孔、腸腫瘤或腸傷寒激繼發(fā)穿孔等 ：急性腸梗阻、膽石病、泌尿系結(jié)石等 ：實(shí)質(zhì)性器官破裂、空腔器官穿孔等 外科急腹癥病因病理 ?病因 ：如闌尾的盲管，小腸易扭轉(zhuǎn)，胰膽管的共同通道，實(shí)質(zhì)性器官的質(zhì)地脆等 ：如酸堿環(huán)境改變（膽道蛔蟲癥），腸管運(yùn)動(dòng)障礙（腸梗阻）等 ：膽汁成分改變（膽石病），含酶消化液的活化（胰腺炎）等 ：與炎癥性急腹癥的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后有關(guān) 外科急腹癥病因病理 ：與病情控制及發(fā)展有關(guān) ：外傷及機(jī)械刺激（胃腸鏡檢查等） ：暴飲暴食（穿孔、腸扭轉(zhuǎn)），飲酒和高脂肪飲食（膽絞痛、胰腺炎） ：細(xì)菌、微生物、寄生蟲感染 ：氣候驟變誘發(fā) ：異物、結(jié)石、糞石、藥物、精神刺激等 外科急腹癥病因病理 ? 病理 ：神經(jīng) 體液調(diào)節(jié)失常出現(xiàn)臟器功能紊亂 ：按滲出物的特性和累及組織的深淺可分為黏液性炎癥、化膿性炎癥、壞疽性炎癥三類 ：對(duì)機(jī)體影響與原發(fā)病的性質(zhì)、穿孔的大小、流出物的量和化學(xué)性質(zhì)及病原微生物的毒力等因素有關(guān) ：梗阻以上官腔阻塞不同、平滑肌收縮增強(qiáng)、壓力增高，進(jìn)而可致代謝和血運(yùn)障礙 ：血管破裂或毛細(xì)血管損傷滲血，出現(xiàn)代償反應(yīng)和休克 急腹癥的診斷要求 ?三個(gè)要求：診斷正確、診斷及時(shí)、病理改變 ： ?絕大多數(shù)病人可以在不延誤治療時(shí)間內(nèi)獲得診斷 ?至少可以得到有無(wú)手術(shù)適應(yīng)癥的診斷，并能判斷應(yīng)該手術(shù)的時(shí)間，或明確為不應(yīng)手術(shù)治療的疾病 ?診斷應(yīng)該對(duì)治療有指導(dǎo)作用 急腹癥的診斷要求 ： ?要求在很短的時(shí)間內(nèi)作出診斷和決定是否手術(shù)治療 ?不宜為等待某一項(xiàng)檢查和病因的診斷而拖延很長(zhǎng)時(shí)間 ?不宜在得到主要診斷前進(jìn)行病史的系統(tǒng)回顧和全身的體格檢查 急腹癥的診斷要求 ： ?應(yīng)判斷疾病發(fā)展的程度和范圍 ?治療是糾正病理改變，不僅是針對(duì)病名 ?疾病發(fā)展程度和范圍不同，治療各不相同。如單純性闌尾炎和壞死穿孔性闌尾炎、局限性腹膜炎和彌漫性腹膜炎、單純性腸梗阻和絞窄性腸梗阻的治療是不同的 。 診斷急腹癥的基本條件 一、認(rèn)識(shí)產(chǎn)生急性腹痛的機(jī)制 急性腹痛屬兩類： 一類痛來自腹壁腹膜： ?病人能夠準(zhǔn)確定位 ?持續(xù)的，常沒有起伏 ?有腹部壓痛和肌緊張 ?大致有腹膜炎 ?來源常有酸性或堿性液體、感染性液體、腸內(nèi)容物和血液。 診斷急腹癥的基本條件 另一類痛來自內(nèi)臟：有三種 （一）中空：平滑肌的強(qiáng)烈收縮或痙攣，多發(fā)生在克服阻力時(shí)，為絞痛性、陣發(fā)性。 （二）實(shí)質(zhì)：內(nèi)臟無(wú)痛覺，主要是包膜承受增加的壓力時(shí)痛，為持續(xù)性，部位固定。 （三）內(nèi)臟缺血：為持續(xù)痛，早期體征不明顯，壞死或有感染性物質(zhì)滲出，腹膜炎體征明顯。 內(nèi)臟痛未并發(fā)腹膜炎均無(wú)腹肌緊張。 診斷急腹癥的基本條件 二、掌握科學(xué)的急診臨床診斷方法 ?首先是有明確的目的，即診斷 ?第二步是收集資料，即詢問病史、體檢和常規(guī)化驗(yàn)等，并解釋收集的資料 ?第三步是考慮初步設(shè)想是否需要再收集資料，作為初步驗(yàn)證，即特種檢查 ?第四步是提出假說，即診斷，要求在短時(shí)間內(nèi)完成 ?第五步是驗(yàn)證假說，即觀察治療效果和手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)的病理，是否與假說一致 詢問病史和檢查身體 一、詢問病史：尋找腹痛主訴的特點(diǎn)和有關(guān)癥狀 ： 痛的持續(xù)性或陣發(fā)性代表著急腹癥中主要兩類特點(diǎn)：炎性或梗阻性 ? 陣發(fā)痛：代表平滑肌的強(qiáng)烈收縮，如單純性腸梗阻、膽管或輸尿管結(jié)石等 ? 持續(xù)痛：代表炎性痛，如急性潰瘍穿孔、急性胰腺炎、腸系膜血管意外、腹腔內(nèi)出血等 ? 持續(xù)腹痛陣發(fā)加重：可發(fā)生在絞窄性腸梗阻、膽管蛔蟲等 ? 提問腹痛是刀割樣、針刺樣、火灼樣、鉆頂樣、放射樣、轉(zhuǎn)移性、脹痛、隱痛、絞痛等，對(duì)于診斷有一定的幫助 詢問病史和檢查身體 ? 起病時(shí)靜止或用力體位：是否機(jī)械性因素引起的如腸扭轉(zhuǎn)、絞窄性疝等 ? 起病以后體位：不停的更換體位可能是梗阻性疾??；靜臥不愿移動(dòng)或改換體位常有腹膜炎；原來安靜，后有短時(shí)不安，可能是休克開始的時(shí)間 ? 突然起病：病情一般較重 ? 逐漸起?。翰∏橐话爿^輕 ? 起病前癥狀：如呼吸道癥狀（胸膜病變），寒戰(zhàn)后發(fā)熱（膽管感染），極度精神緊張（急性胰腺炎） ? 起病同時(shí)或即刻隨后出現(xiàn)的癥狀：頭暈、乏力（內(nèi)出血），頻繁嘔吐（腸梗阻） 詢問病史和檢查身體 ?大致提供腸梗阻是否絞窄性、腹膜炎是否已趨局限可能 ?與治療有較密切關(guān)系： 72小時(shí)的腹膜炎手術(shù)時(shí)會(huì)有困難， 24小時(shí)內(nèi)的比較容易；腸絞窄2~3小時(shí)腸管可能恢復(fù)活力， 48小時(shí)以上很難存活 ?應(yīng)記錄起病的日期和鐘點(diǎn) 詢問病史和檢查身體 ? 主要是既往有無(wú)類似發(fā)作，并且是怎樣治療和緩解的： ? 多次發(fā)作：如胰腺炎、膽管炎、闌尾炎等可多次發(fā)作 ? 很少發(fā)作：如潰瘍穿孔繼發(fā)彌漫性腹膜炎、宮外孕等 ? 屢次發(fā)作均未手術(shù)而緩解：如病情不重，暫采用非急診手術(shù)治療 ? 內(nèi)科疾病：一是為了鑒別診斷，如心梗、糖尿病酸中毒出現(xiàn)腹痛；二是為了了解病人對(duì)疾病和手術(shù)的耐受力 ? 育齡女性病人：詢問月經(jīng)史，如月經(jīng)前半期可以發(fā)生濾泡破裂出血，月經(jīng)延期可能有宮外孕，月經(jīng)后半期可能黃體破裂