外科護(hù)理診斷(已修改)
2025-02-16 20:59 本頁面
【正文】 外科護(hù)理計(jì)劃 ICU 外科休克 【常見護(hù)理診斷 /問題】 ? 體液不足 與大量失血、失液、體液分布異常有關(guān) ? 組織灌流量改變 與有效循環(huán)血量減少有關(guān) ? 氣體交換受損 與微循環(huán)障礙、缺氧和呼吸型態(tài)改變、肺組織灌流量不足、肺水腫有關(guān) ? 組織完整性受損 與潛在皮膚受損，不能活動(dòng)、微循環(huán)障礙、長期受壓或因分泌物、引流液等刺激皮膚有關(guān) ? 活動(dòng)無耐力 與心輸出量減少、氣體交換障礙等有關(guān) ? 舒適的改變 與疼痛、放置多種導(dǎo)管、強(qiáng)迫體位等有關(guān) ? 體溫過高 與感染、組織灌注不足有關(guān) ? 有感染的危險(xiǎn) 與免疫力降低、抵抗力下降、侵入性操作治療、組織損傷、營養(yǎng)不良有關(guān) ? 潛在并發(fā)癥 多臟器功能衰竭（ MODS）等 【護(hù)理目標(biāo)】 ? 體液維持平衡，表現(xiàn)為生命體征平穩(wěn)，面色紅潤，肢體溫暖 ? 各種循環(huán)得到改善，如意識(shí)障礙減輕，尿量逐漸恢復(fù)正常等 ? 微循環(huán)改善，呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)，血?dú)夥治鼋Y(jié)果維持在正常范圍 ? 機(jī)體逐漸恢復(fù)體力，得到明顯改善 ? 疼痛明顯緩解或減輕，舒適感增加 ? 皮膚受損范圍縮小或逐漸痊愈 ? 體溫維持正常 ? 未并發(fā)感染或感染發(fā)生后被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理 ? 未發(fā)生其他并發(fā)癥或發(fā)生后被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理 護(hù)理措施 體液不足、 組織灌流量改變 ? 取休克體位：頭抬高 20186。30186。，下肢抬高 15186。20186。，以增加回心血量，同時(shí)做好保暖工作。 ? 補(bǔ)充血容量：快速建立兩條及以上的靜脈通路，補(bǔ)充的原則是及時(shí)、快速、足量，在連續(xù)監(jiān)測血壓、 CVP、尿量等的基礎(chǔ)上判斷補(bǔ)液量。一般先晶后膠。 ? 糾正酸堿平衡失調(diào)，及時(shí)監(jiān)測血?dú)庾兓?，根?jù)結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)處理 ? 觀察病情變化：定時(shí)監(jiān)測生命體征， SPO CVP、意識(shí)、口唇色澤、肢端皮膚顏色、溫度及尿量、進(jìn)出量等的變化。 ? 用藥護(hù)理：必要時(shí)可使用血管活性藥物，應(yīng)從低濃度、慢速度開始，并嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化，嚴(yán)防藥液外滲。 ? 積極處理原發(fā)?。和饪埔鸬男菘硕啻嬖谛枋中g(shù)治療的原發(fā)病變，在抗休克的同時(shí)積極做好術(shù)前準(zhǔn)備。 氣體交換受損 ?改善缺氧狀況：經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩給養(yǎng)，氧濃度為40%50%，以提高肺靜脈血氧濃度。嚴(yán)重呼吸困難者，協(xié)助醫(yī)生行氣管插管或氣管切開，盡早使用呼吸機(jī)輔助呼吸。 ?監(jiān)測呼吸功能 :密切觀察病人的呼吸頻率、節(jié)律、深淺度及面唇色澤變化，動(dòng)態(tài)監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)?，異常情況時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，積極做好搶救準(zhǔn)備、協(xié)助搶救。 ?保持呼吸道通暢：病情允許情況下，鼓勵(lì)病人做深呼吸，協(xié)助拍背并鼓勵(lì)其進(jìn)行有效咳嗽、咳痰，必要時(shí)進(jìn)行吸痰，定時(shí)聽診雙肺呼吸音情況等。 組織完整性受損 ?有創(chuàng)面或傷口者，注意觀察其情況，及時(shí)清潔和更換敷料，保持創(chuàng)面或傷口清潔。 ?定時(shí)進(jìn)行房間消毒，嚴(yán)格按照無菌操作原則執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理操作。 ?定時(shí)協(xié)助翻身，防止局部皮膚長時(shí)間受壓。 ?適當(dāng)約束，對(duì)意識(shí)不清、煩躁病人，用床欄防護(hù)，必要時(shí)以約束帶約束。 活動(dòng)無耐力 ?合理飲食或提供營養(yǎng)支持根據(jù)病情指導(dǎo)并鼓勵(lì)病人進(jìn)食，必要時(shí)遵醫(yī)囑進(jìn)行腸內(nèi)腸外營養(yǎng)，提高機(jī)體對(duì)創(chuàng)傷的耐受力。 ?病情允許情況下鼓勵(lì)做適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)機(jī)體恢復(fù) ? 舒適的改變 ?保持合適的室內(nèi)溫度及濕度，定時(shí)進(jìn)行通風(fēng) ?合理應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，每班評(píng)估 RASS鎮(zhèn)靜評(píng)分，實(shí)行每日喚醒計(jì)劃，及早停用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物。 體溫過高 ?監(jiān)測體溫：每四小時(shí)監(jiān)測一次體溫，密切觀察其變化。 ?降溫：對(duì)高熱的休克病人應(yīng)予以物理降溫，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用藥物降溫。此外應(yīng)注意調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度，及時(shí)更換被汗水浸濕的衣被，做好病人皮膚護(hù)理，保持床單位清潔干燥。 有感染的危險(xiǎn) ?嚴(yán)格按照無菌技術(shù)原則執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理操作 ?按醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素 ?避免誤吸：及時(shí)清除呼吸道分泌物和嘔吐物等，以防誤吸導(dǎo)致肺部感染。 ?做好口腔護(hù)理，有呼吸機(jī)的患者做好溫濕化護(hù)理。 ?按常規(guī)加強(qiáng)各種引流管的護(hù)理，如導(dǎo)尿管、胸腔閉式引流管等。 ?盡早適量的營養(yǎng)支持，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力 潛在并發(fā)癥 （ MODS) ?密切觀察病人病情，定期監(jiān)測血?dú)狻⒀?、生化值等? 【護(hù)理評(píng)價(jià)】 ? 體液是否維持平衡，生命體征是否平穩(wěn) ? 各種循環(huán)是否得到改善，如意識(shí)障礙是否減輕，尿量有無逐漸恢復(fù)正常等 ? 微循環(huán)有無改善，呼吸道是否通暢，呼吸是否平穩(wěn)，血?dú)夥治鼋Y(jié)果是否維持在正常范圍 ? 機(jī)體有無逐漸恢復(fù)體力，是否得到明顯改善 ? 疼痛有無明顯緩解或減輕，舒適感有無增加 ? 皮膚受損范圍是否縮小或逐漸痊愈 ? 體溫是否維持正常 ? 有無并發(fā)
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