外科急腹癥的鑒別診斷(已修改)
2025-01-20 01:48 本頁面
【正文】 診斷與鑒別診斷 贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院普外一科 應(yīng) 勇 何謂外科急腹癥？ 外科急腹癥 是指以突然腹痛為首要表現(xiàn)，需要緊急處理（包括外科手術(shù)）的腹部臟器病變的總稱，其特點： ? 起病突然 ? 病情重 ? 病因復雜和發(fā)展變化快 ? 常涉及到內(nèi)、外、婦、兒等各科許多疾病。 ? 學習急腹癥的重要性 ？ 這是一類常見的疾病 ， 有的需要緊急外科處理；有的則可能是內(nèi)科疾病 ， 手術(shù)應(yīng)視為禁忌證 。 延誤診治就會造成嚴重后果或?qū)е虏∪怂劳龌蚪K身殘疾 。 因此 ， 身處第一線的醫(yī)師 ， 責任非常重大 ， 必須于短時間內(nèi)安排好各種檢查 ， 要熟練掌握外科急腹癥的診斷和處理的理論和實踐 。 今日討論以下三個問題： ? 外科急腹癥的診斷方法 ？ ? 急腹癥如何鑒別診斷 ？ ? 外科急腹癥的處理原則 ？ 外科急腹癥的診斷方法 主要是通過 “ 詳細 ” 的詢問病史和 “ 細致 ” 的身體檢查，而不是單純依靠先進而復雜醫(yī)療儀器設(shè)備。 (一 )詢問病史 抓住病史特點，重點應(yīng)放在 腹痛 和 消化道癥狀 ? 年齡與性別 ? 既往病史 ? 腹痛 : 著重了解腹痛起始情況、腹痛的部位、 性質(zhì)和程度。 （ 1） 起病情況 ： 包括發(fā)病的誘因、起病的緩急、癥狀出現(xiàn)的先后主次和演變過程等。 （ 2） 腹痛的部位 ： 一般來說，起病時最先疼和疼痛最顯著的部位，多半即病變所在部位，根據(jù)臟器的解剖位置，可以作出病變所在的部位初步判斷。除此規(guī)律外，應(yīng)注意以下情況： ? 轉(zhuǎn)移性腹痛，如闌尾炎的腹痛可始于上腹或臍周，然后再轉(zhuǎn)移至右下腹。 ? 異位內(nèi)臟引起的腹痛等。 ? 放射性痛。由于內(nèi)臟病變，因神經(jīng)支配的關(guān)系，受刺激的內(nèi)臟神經(jīng)末稍沖動而在脊髓的相應(yīng)體表部位出現(xiàn)疼痛，常見的有： ? 急性膽囊炎及膽管疾病可射至； ? 急性胰腺炎可放射至左腰背； ? 腎及輸尿管結(jié)石可向同側(cè)； ? 右下葉肺炎、胸膜火、心肌梗塞可向同側(cè)上腹部放射。 急性腹痛轉(zhuǎn)移示意圖 腹痛常見放射區(qū) 腹痛背部放射區(qū) （ 3） 腹痛的性質(zhì) （往往表示病變的不同性質(zhì)）在鑒別病變上有重大意義：可分為持續(xù)性、陣發(fā)性及持續(xù)性伴陣發(fā)加重三種： ?持續(xù)性腹痛 — 腹內(nèi)炎癥和出血，如急性闌尾炎； ?陣發(fā)性絞痛 — 空腔臟器梗阻或痙攣，如膽道蛔蟲； ?持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重 — 炎癥與梗阻并存。如腸梗阻發(fā)生絞窄時，膽道結(jié)石全并膽道感染等。 三種絞痛鑒別點 常伴有尿頻等癥狀，可見血尿 腰部、同腹股溝、外生殖器及大腿內(nèi)側(cè)放射 腎絞痛 可有黃疸、發(fā)冷、發(fā)熱或膽囊脹大 右上腹或劍突下，放射至右肩部 膽絞痛 常伴有腸管亢進，有時可見蠕動波 臍周圍 腸絞痛 其它特點 疼痛部位 類 別 （ 4） 腹痛的程度 ： 一般說來，腹痛程度反應(yīng)了腹內(nèi)病變的輕重，但不同的病人對疼痛的敏感程度亦有所不同。如某些功能性疾病腹痛可以表現(xiàn)比較劇烈。 此外，不同的病因所引起的腹痛程度也有所區(qū)別： ?實質(zhì)性臟器發(fā)炎可在持續(xù)性脹痛。 ?胃、十二指腸潰瘍穿孔常呈突然而劇烈的刀割樣疼痛，是由于化學性刺激腹膜所至。 ?膽道蛔蟲病呈陣發(fā)性性鉆頂痛。 4. 伴隨的消化道癥狀：在外科急腹癥常伴消化癥狀，且繼腹痛之后發(fā)生。 (1)惡心、嘔吐 ： 注意發(fā)生的時間、程度和嘔吐物內(nèi)容及量。 (2)大便情況 ： 應(yīng)注意大便的有無、性狀及顏色。 ? 腹痛發(fā)作后，停止排氣、排便，可能是機械性腸梗阻。 ? 果醬樣血便是小兒腸套疊的特征。 ? 大量腹瀉或便后伴有里急后重，可能是腸炎或痢疾。 5. 其他伴隨癥狀： ? 絞痛伴有尿頻、尿急、尿痛或血尿，應(yīng)考慮泌尿感染和結(jié)石。 ? 腹痛伴有胸悶、咳嗽或伴有心律失常，應(yīng)考慮肺炎或心絞痛。 ? 女性病人應(yīng)注意月經(jīng)及陰道流血情況，這有助于婦產(chǎn)和疾病的診斷。 ? 外科急腹癥多有低熱，并在腹痛之后，若先有發(fā)冷發(fā)熱，而后有腹痛。多見于內(nèi)科疾患。 （二）體格檢查 應(yīng)根據(jù)病的特點進行針對性的檢查。先作全身檢查，然后重點檢查腹部。 – 全身檢查： 應(yīng)對病人的一般情況作全面了解 – 腹部檢查： 腹部檢查要多次反復對比進行 （ 1）視診：觀察腹型、腹股溝部有無包塊、腸型、腸
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