【正文】 出血 詢問病史和檢查身體 二、檢查身體 ?收集體征的資料首先是核對(duì)原來的設(shè)想，是否可以收集到更多的支持資料 ?一般先從腹部開始重點(diǎn)檢查，注意尋找腹痛的原因 ?同時(shí)收集關(guān)于手術(shù)禁忌的資料 ?避免主觀、只尋找支持的資料，不能忽視否定的資料 ?檢查仍按視、觸、叩、聽四步進(jìn)行 詢問病史和檢查身體 視診 ?觀察全身情況：注意有無嚴(yán)重水電解質(zhì)失衡、貧血等情況 ?觀察體位：腹膜炎常靜臥不愿移動(dòng)或改換體位 ?腹部視診：觀察是否有限制腹式呼吸運(yùn)動(dòng)（長(zhǎng)嘆）、腹前壁形狀（膨隆、腸型、對(duì)稱） 詢問病史和檢查身體 觸診 ? 手法：輕柔，緩慢增加壓力，前臂和手可在同一平面 ? 檢查項(xiàng)目： ：壓痛的部位和范圍與腹膜炎的部位、范圍一致 ：比壓痛體征更為客觀，兩項(xiàng)資料俱有，診斷腹膜炎的依據(jù)基本肯定 ：壓痛不明顯時(shí)使用，先緩慢加壓，然后突然移除壓力，產(chǎn)生腹壓的突然改變，使體壁腹膜有突然的移位。認(rèn)為沒有必要，徒加疼痛。 ：按腫物檢查的一般方法，即檢查部位、形狀、大小、表面、邊界、質(zhì)地、硬度、壓痛、移動(dòng)度和方向、溫度、雜音等 ：下腹痛，女性病人 詢問病史和檢查身體 叩診 ?手法：輕叩，近聽 ?鼓音：氣體 ?實(shí)音：固體和液體 ?肝濁音：消失常為腹腔有游離氣體或腹脹氣，可使病人左側(cè)臥位檢查 ?移動(dòng)性濁音：推論有無游離液體，還需考慮是否擴(kuò)張很大腸管內(nèi)的液體在移動(dòng) 詢問病史和檢查身體 聽診 ?腸音是否消失：至少聽三分鐘以上未聞腸音才能認(rèn)為腸蠕動(dòng)消失，常由于腹膜炎、腸壞死或腸絞窄 ?腸音是否高調(diào)：正常腸管經(jīng)常有的氣過水聲和腸梗阻的氣過水聲的區(qū)別在于音的高調(diào)，有形容為金屬音 ?腸蠕動(dòng)音的大小對(duì)診斷無何意義 ?血管雜音：多是假性腹主動(dòng)脈瘤 詢問病史和檢查身體 常規(guī)化驗(yàn)：不能免除的例行項(xiàng)目 ：血紅蛋白、包細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類檢查 ：有兩個(gè)目的，一是檢查有無嚴(yán)重內(nèi)科疾?。ㄌ悄虿?、腎小球病變），二是檢查是否泌尿系疾?。t細(xì)胞、尿量） ：大便次數(shù)、便血（腸套疊、出血性或壞死性腸炎） 考慮進(jìn)一步收集資料 ?回顧已有資料和診斷設(shè)想是否依據(jù)充分和推斷合理 ?考慮是否已足夠提出診斷設(shè)想，或?yàn)樵偈占Y料還需做何特種檢查 ?檢查應(yīng)有明確目的，避免申請(qǐng)不必要的檢查，節(jié)省時(shí)間、人力和物資 考慮進(jìn)一步收集資料 ?血、尿生化檢查主要是為了支持治療參考，并了解有無內(nèi)科等其他?？撇∽? ?超聲檢查可以查出深部結(jié)構(gòu)有無氣體、液體或結(jié)石，彌補(bǔ)體檢不足 ? X線檢查主要是仰臥位的前后向腹部平片，觀察腸梗阻種類（是否有絞窄）、部位（是否結(jié)腸梗阻）、腸間隙是否增寬、腹膜外脂肪層影和腰大肌影是否消失（水腫）；立位或側(cè)臥位片觀察腹腔或腸腔內(nèi)有無氣液平面 考慮進(jìn)一步收集資料 ?心電圖及胸片也可作為常規(guī)檢查項(xiàng)目，并了解有無內(nèi)科病變和手術(shù)禁忌癥 ?腹腔穿刺及腹腔灌洗對(duì)診斷不確切的急腹癥具有重要價(jià)值 ?內(nèi)窺鏡檢查：在不影響治療時(shí)機(jī)的情況下可以選擇進(jìn)行胃鏡、十二指腸鏡、纖維結(jié)腸鏡檢查 ? CT、 MRI檢查目前在急腹癥診斷及鑒別診斷中應(yīng)用迅速增加，常用于實(shí)質(zhì)性臟器病變和腫瘤的診斷 診斷程序的三個(gè)階段 ?第一階段： 在最短的時(shí)間內(nèi)，通過病史、體檢、常規(guī)化驗(yàn)，作出急腹癥的類別診斷，即炎癥、梗阻、血運(yùn)障礙及功能障礙等，同時(shí)爭(zhēng)取能對(duì)受累臟器亦作出判斷。 診斷程序的三個(gè)階段 ?第二階段： 在已取得類別診斷的基礎(chǔ)上，根據(jù)病情需要選用一些特殊檢查，進(jìn)一步判明受累臟器部位、病變的嚴(yán)重程度及發(fā)展趨勢(shì)，決定治療原則及方法。 診斷程序的三個(gè)階段 ?第三階段： 對(duì)于必須緊急手術(shù)治療的病例，應(yīng)在必要的術(shù)前準(zhǔn)備后及時(shí)進(jìn)行； 對(duì)于選用非手術(shù)治療的病人，在治療過程中要進(jìn)行密切的動(dòng)態(tài)觀察，判定治療效果和病情發(fā)展趨勢(shì)； 對(duì)于已具備中轉(zhuǎn)手術(shù)指征的病人，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)。 常見急腹癥的鑒別診斷 ? 一、根據(jù)急性腹痛的部位進(jìn)行鑒別 急性腹痛部位與疾病的關(guān)系 部位 腹內(nèi)病變 腹外病變 備注 右上腹 肝：肝膿腫破裂、肝癌破裂、急性肝炎 膽囊與膽管：膽道蛔蟲、急性膽囊炎與膽管炎、膽石病 十二指腸：潰瘍病穿孔 結(jié)腸肝曲：結(jié)腸癌梗阻、炎癥、結(jié)核 右側(cè)肺炎、胸膜炎、右肋間神經(jīng)痛 上腹部疼痛需注意與心、肺、胸膜等疾病鑒別 胃脘及劍突下部 胃十二指腸：急性胃炎、潰瘍病穿孔、急性胃擴(kuò)張、胃痙攣 膽道：蛔蟲癥 胰腺：急性胰腺炎 肝：左肝癌、左肝膿腫破裂 心臟：急性心梗、心絞痛 食管：食管裂孔疝、食管炎、食管賁門癌 常見急腹癥的鑒別診斷 部位 腹內(nèi)病變 腹外病變 備注 左上腹 脾：脾破裂、脾梗塞 胰：急性胰腺炎 結(jié)腸脾曲：結(jié)腸癌梗阻、炎癥、結(jié)核 左側(cè)肺炎、胸膜炎、左肋間神經(jīng)痛 右腰腹部 右腎：腎結(jié)石絞痛、急性腎盂腎炎、腎破裂、右腎癌 右輸尿管：輸尿管結(jié)石絞痛 升結(jié)腸：炎癥、腫瘤、結(jié)核 兩側(cè)腰部疼痛需注意與泌尿系疾病鑒別 臍部 小腸：腸梗阻、腸穿孔、腸扭轉(zhuǎn)、克隆氏病、局限性腸炎、腸蛔蟲病 胰腺：急性胰腺炎 腸系膜：腸系膜動(dòng)脈急性栓塞、急性腸系膜淋巴結(jié)炎 急性門靜脈或肝靜脈血栓形成 腹型過敏性紫癜、腹型風(fēng)濕病、腹型癲癇、低鈣血癥、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、慢性鉛中毒、神經(jīng)官能性腹痛 常見急腹癥的鑒別診斷 部位 腹內(nèi)病變 腹外病變 備注 左腰