外科護(hù)理診斷-文庫吧
2025-01-29 20:59 本頁面
【正文】 感染或感染發(fā)生后是否被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理 ? 有無發(fā)生其他并發(fā)癥或發(fā)生后是否被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理 神經(jīng)外科 【常見護(hù)理診斷 /問題】 ? 腦組織灌注量改變 與腦組織發(fā)生功能和結(jié)構(gòu)上的損害，腦缺氧、腦血循環(huán)障礙有關(guān) ? 清理呼吸道無效 與意識(shí)障礙、長期臥床痰液淤積、咳嗽無力、氣管插管（切開）或呼吸機(jī)的應(yīng)用有關(guān) ? 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與禁食、自主進(jìn)食不能、嘔吐、高熱、機(jī)體代謝增加有關(guān) ? 體溫過高 與顱內(nèi)感染、繼發(fā)的肺部及泌尿系統(tǒng)感染、中樞體溫調(diào)節(jié)失常有關(guān) ? 軀體移動(dòng)障礙 與意識(shí)障礙、肢體癱瘓、疼痛乏力、活動(dòng)耐力下降有關(guān) ? 自理缺陷 與意識(shí)障礙、癱瘓、臥床，活動(dòng)限制、活動(dòng)耐力下降、舒適狀態(tài)改變（頭痛等）有關(guān) ? 有感染的危險(xiǎn) 與免疫力降低、抵抗力下降、侵入性操作治療、組織損傷、營養(yǎng)不良有關(guān) ? 潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血、腦疝、癲癇、消化道出血等 【護(hù)理目標(biāo)】 ? 腦組織灌注不足的表現(xiàn)減輕，表現(xiàn)為 GCS評(píng)分增高，未出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、并發(fā)癥 ? 肺部聽診無痰鳴音，呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)，血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常 ? 營養(yǎng)需要得到滿足，造成營養(yǎng)不良的因素減少或控制 ? 體溫維持正常 ? 軀體活動(dòng)能力增強(qiáng)，能保持身體平衡 ? 生活自理能力逐步提高或恢復(fù)原來日常生活自理水平 ? 未并發(fā)感染或感染發(fā)生后被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理 ? 未發(fā)生其他并發(fā)癥或發(fā)生后被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理 護(hù)理措施 腦組織灌注量改變 ?病情允許的情況下，可抬高床頭 15186。30186。 ?密切觀察病人呼吸、面色、意識(shí)、瞳孔等變化并以GCS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)記錄病人對(duì)外界刺激的反應(yīng)。 ?保持呼吸道通暢，防止腦缺氧。 ?及時(shí)觀察引流液的量、色、性狀，異常明顯是及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，及時(shí)做出處理 ?遵醫(yī)囑脫水治療，并密切觀察脫水效果，應(yīng)用營養(yǎng)神經(jīng)藥物，促進(jìn)腦功能恢復(fù)。 ?避免護(hù)理不當(dāng)，造成顱內(nèi)壓升高。 ?對(duì)有手術(shù)指征者，積極做好一切術(shù)前準(zhǔn)備。 清理呼吸道無效 ? 鼓勵(lì)并指導(dǎo)清醒病人做深呼吸及有效咳嗽。 ? 保持病室清潔、維持室溫 1822度、濕度 50%60%，避免空氣干燥。 ? 保持呼吸道通暢，防止腦缺氧。⑴隨時(shí)清除呼吸道分泌物、嘔吐物。⑵翻身時(shí)予以拍背，以使呼吸道痰痂松脫，便于引流。⑶吸痰前先吸入純氧或過度通氣，每次吸痰時(shí)間 15秒，防止腦缺氧。⑷痰液粘稠時(shí)，遵醫(yī)囑氣管內(nèi)滴藥每小時(shí) 1次，氣道濕化或霧化吸入每 48小時(shí) 1次，必要時(shí)行氣道沖洗，以濕化痰液。⑸意識(shí)障礙、吞咽咳嗽反射障礙者，備氣管切開包于床旁。⑹氣管切開者，注意無菌操作，做好氣管切開術(shù)后護(hù)理。⑺給鼻飼流汁病人喂飲食時(shí)抬高床頭，進(jìn)食 1小時(shí)內(nèi)不搬動(dòng)病人，防止食物反流入氣道。 營養(yǎng)失調(diào) ?評(píng)估病人的營養(yǎng)狀況，指導(dǎo)有關(guān)營養(yǎng)知識(shí)。 ?根據(jù)病情為病人制定合理的飲食，以滿足病人的食物營養(yǎng)成分和熱量要求。 ?盡量選擇適合病人口味的食物，鼓勵(lì)病人少食多餐。 ?意識(shí)障礙病人，病情允許后可進(jìn)行鼻飼流質(zhì)飲食或遵醫(yī)囑進(jìn)行必要的腸外營養(yǎng)。 ?遵醫(yī)囑檢查血紅蛋白、白蛋白、血清鈣，并追查檢查結(jié)果，以指導(dǎo)治療。 體溫過高 ? 監(jiān)測(cè)病人體溫，每 14小時(shí) 1次。 ? 體溫 38℃ 以上，即采取降溫措施?？捎枰詼厮?、酒精擦浴，置冰袋于大血管、頭部處，降低環(huán)境溫度，撤除棉被，降溫毯持續(xù)降溫 ? 經(jīng)上述處理，體溫仍不下降者，可遵醫(yī)囑用冬眠低溫療法降低體溫：用藥前注意觀察病人生命體征，用藥半小時(shí)后配合使用物理降溫，降溫速度不宜過快。定時(shí)測(cè)體溫并觀察全身情況，必要時(shí)也可遵醫(yī)囑使用激素等藥物。 ? 降溫 30分鐘后復(fù)測(cè)體溫并記錄。 ? 降溫過程中應(yīng)注意：⑴醇浴時(shí)禁擦前胸、后頸及腹部，以免反射性心跳減慢；酒精過敏者，不可醇浴。⑵醇浴時(shí)頭部置冰袋，足部置熱水袋。⑶熱水袋，冰袋應(yīng)以雙層棉布或雙層布套包裹，每半小時(shí)更換 1次部位，防止?fàn)C傷、凍傷。⑷隨時(shí)更換汗?jié)竦囊卤?，保持床單干燥，防止病人受涼? ? 鼓勵(lì)病人多飲水，進(jìn)食清淡、易消化、高熱量飲食，以補(bǔ)充機(jī)體消耗的熱量和水分。 軀體移動(dòng)障礙 、自理缺陷 ?保持病人舒適體位。 ?翻身拍背，每 2小時(shí) 1次。 ?做好生活護(hù)理。口腔護(hù)理每天 3次；定時(shí)喂飲食；大小便后及時(shí)清潔肛周及會(huì)陰。 ?躁動(dòng)、意識(shí)障礙病人，使用床欄、約束帶，以防墜床。 ?保持肢體功能位置，加強(qiáng)肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng) ?補(bǔ)充足夠的水分，多食纖維素豐富的食物，以預(yù)防便秘。 有感染的危險(xiǎn) ?嚴(yán)格按照無菌技術(shù)原則執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理操作 ?按醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素 ?避免誤吸：及時(shí)清除呼吸道分泌物和嘔吐物等，以防誤吸導(dǎo)致肺部感染。 ?做好口腔護(hù)理，有呼吸機(jī)的患者做好溫濕化護(hù)理。 ?按常規(guī)加強(qiáng)各種引流管的護(hù)理，如導(dǎo)尿管、腦室外引流管等。 ?盡早適量的營養(yǎng)
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