重癥心衰的藥物治療(已修改)
2025-06-07 22:02 本頁面
【正文】 重癥心力衰竭的藥物治療 心臟解剖示意圖 心力衰竭的分期 ? A期：器質(zhì)性心臟病未造成心臟形態(tài)和功能的異常。有導(dǎo)致心力衰竭的基礎(chǔ)，及時(shí)控制原發(fā)心臟病，可預(yù)防發(fā)生心力衰竭 ? B期：器質(zhì)性心臟病已造成心臟形態(tài)改變，如心臟擴(kuò)大，心肌肥厚；心臟功能尚能代償。此期抗心衰治療可阻止病情進(jìn)展到 C期，并可使心臟形態(tài)在器官水平恢復(fù)正常 ? C期：器質(zhì)性心臟病不僅造成心臟形態(tài)改變，而且導(dǎo)致心臟功能失代償，如左心室射血分?jǐn)?shù)下降。堅(jiān)持門診治療尚可穩(wěn)定病情，合理抗心衰治療可使心功能狀態(tài)向 B期、 A期恢復(fù) ? D期：因心臟功能失代償而需反復(fù)住院 心力衰竭各期的相互轉(zhuǎn)換 A期 各種器質(zhì)性心臟病 C期 B期 慢性心力衰竭 D期 重癥心力衰竭 D期 急性心力衰竭 重癥心力衰竭的概念 ? 各種慢性器質(zhì)性心臟病有心源性水腫的體征：左心衰，右心衰，全心衰 ? 盡管暫無心源性水腫的體征，但有急性廣泛心肌損傷：如急性前壁，廣泛前壁心肌梗死；前壁廣泛導(dǎo)聯(lián) ST段抬高的急性心肌炎 重癥心力衰竭的藥物治療 1. 利尿劑 2. 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 (ACEI) 3. β受體阻滯劑 4. 地高辛及西地蘭 5. 螺內(nèi)酯 6. ARB 7. 常用血管活性藥物 8. 注意多臟器保護(hù) 一、利尿劑 ? 有鈉水潴留 的重癥心力衰竭治療階段，用靜脈利尿劑：呋塞米，托拉塞米，布美他尼。給藥方法 （ 1）：呋塞米 2040mg iv 12次 /天 （ 2）：呋塞米 2040mg 持續(xù)靜脈泵人 ? 小劑量多巴胺 (1002022μg/分鐘 )可增強(qiáng)或改善靜脈利尿劑的利尿效應(yīng)。給藥方法 （ 1） % 氯化鈉 50ml 多巴胺 100mg 3ml/小時(shí)持續(xù)泵入 (用深靜脈 ) （ 2） % 氯化鈉 100ml 多巴胺 20mg /810滴 /分鐘持續(xù)靜脈點(diǎn)滴 使用袢利尿劑的注意事項(xiàng) 1. 電解質(zhì)平衡 預(yù)防和糾正低鉀血癥 預(yù)防和糾正稀釋性低鈉，低氯血癥 2. 糾正原發(fā)或代償性代謝性酸中毒 3. 糾正中 、 重度貧血 4. 糾正低蛋白血癥 5. 控制合并的感染 6. 注意避免過渡利尿 預(yù)防及糾正低鉀血癥 ? 利尿治療過程中血清鉀應(yīng) ，有利于預(yù)防心衰合并室性心律失常，從而預(yù)防猝死 ? 在重癥心力衰竭的治療過程中，低鉀血癥的發(fā)生概率遠(yuǎn)高于高鉀血癥 ? 預(yù)防：使用利尿劑治療時(shí)，同時(shí)給氯化鉀緩釋片，螺內(nèi)酯，適當(dāng)靜脈補(bǔ)鉀 ? 糾正低鉀血癥：臨時(shí)增量給予氯化鉀緩釋片，螺內(nèi)酯，及深靜脈補(bǔ)鉀 ? 及時(shí)復(fù)查血清電解質(zhì) 糾正和預(yù)防稀釋性低鈉血癥在治療重癥心力衰竭中的應(yīng)用 稀釋性低鈉血癥的定義 2022年中國心衰指南： 稀釋性低鈉血癥又稱難治性水腫，見于心衰進(jìn)行性惡化者，此時(shí)鈉、水有潴留，而水潴留多于鈉潴留，故稱高容量性低鉀血癥，患者尿少而比重低。 心源性水腫＋低鈉血癥 稀釋性低鈉血癥的發(fā)生背景 1. 使用攀利尿劑：較長時(shí)間使用靜脈利尿劑，或較長時(shí)間每天口服速尿 ≥60mg 2. 低鹽飲食或進(jìn)食量少 對(duì)稀釋性低鈉血癥的傳統(tǒng)處理觀念 治療應(yīng)嚴(yán)格限制入水量，并按利尿劑抵抗處理利尿劑抵抗的處理對(duì)策 1. 呋塞米靜脈注射 40mg，維以持續(xù)靜脈滴注(1040mg/h) （ Ⅰ 類， A級(jí)） 2. 短期應(yīng)用小劑量的增加腎血流的藥物如多巴胺 100200μg/min （ Ⅰ 類， A級(jí)） 對(duì)傳統(tǒng)觀念的再認(rèn)識(shí) 對(duì)！但不全面！ 合并稀釋性低鈉血癥心衰患者的預(yù)后 ? 發(fā)生稀釋性低鈉血癥使即使加大量靜脈利尿劑劑量，也難以達(dá)到理想的利尿效應(yīng)，并會(huì)加重低鈉血癥的程度，并形成利尿劑加量 → 低鈉血癥加重 → 利尿劑效應(yīng)減低 →心力衰竭進(jìn)行性加重的惡性循環(huán) ? 低鈉血癥的程度，以及難治性容量超負(fù)荷(稀釋性低鈉血癥的嚴(yán)重程度 )是公認(rèn)的預(yù)后不良指標(biāo) 重癥心衰稀釋性低鈉血癥形成的原因 1. 腎臟髓質(zhì)高滲形成機(jī)制 腎臟髓袢升支粗段對(duì) Na和 Cl的主動(dòng)重吸收是髓質(zhì)高滲形成的主要?jiǎng)恿χ? 2. 袢利尿劑的作用機(jī)制 作用于腎臟髓袢升支粗段，故稱袢利尿劑。抑制髓袢升支粗段對(duì) Na、 Cl的主動(dòng)重吸收，降低髓質(zhì)高滲，排出大量近于等滲的尿液。排出的陽離子主要是 Na， K。 稀釋性低鈉血癥導(dǎo)致利尿劑抵抗的原因 ? 稀釋性低鈉血癥影響了袢利尿劑作用的電解質(zhì)基礎(chǔ)，導(dǎo)致利尿效應(yīng)降低 → 理念及抵抗 ? 不糾正稀釋性低鈉血癥僅增加利尿劑劑量，會(huì)加重低鈉血癥，使利尿劑效應(yīng)進(jìn)一步降低 糾正稀釋性低鈉血癥可改善利尿劑效應(yīng) 糾正低鈉血癥改善了袢利尿劑作用的電解質(zhì)基礎(chǔ)，可改并病恢復(fù)袢利尿劑的利尿效果 糾正稀釋性低
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