重癥心衰的藥物治療-wenkub
2023-06-10 22:02:05 本頁面
【正文】 左心衰明顯改善 病例 2 ? 患者男性， 80歲，高血壓，陳舊心梗，全心衰（譫妄，不能平臥，高度浮腫，腹水）血鈉 120mmol/dL，對利尿劑反應(yīng)差 ? 處理： 1. 停用口服利尿劑， ACEI，硝酸脂類 2. 多巴胺 100μg/min，持續(xù)泵入 3. 硝普鈉 病例 2（續(xù)） 4. 3%氯化鈉 10ml/h持續(xù)泵入 5. 速尿 40mg 靜脈入壺 bid 12周 速尿 20mg 靜脈入壺 bid 12周 速尿 20mg靜脈入壺 qd 23天 ? 患者每天尿量約 2022ml3500ml，治療 34周后，體重減少約 1015公斤，神志清醒，血流動力學(xué)穩(wěn)定，無鈉水潴留體征，停用所有靜脈藥物，改為口服速尿 40mg qd，開博通，螺內(nèi)酯，消心痛等 病例 3 ?患者女性， 65歲，高血壓，陳舊心梗，全心衰，血鈉 111mmol/dL，利尿反應(yīng)差 ?處理：分次飲淡鹽水。入院時心電圖： V1V4導(dǎo)聯(lián) QS波形 ? 入院前第 6天差查心臟磁共振成像：左室橫徑68mm，左室射血分數(shù) %，心排血量 ? 當(dāng)日晚餐后患者出現(xiàn)胸部壓迫感，心率 70次 /min增至 90次 /min、血壓 110/70mmHg，心電圖 ST V1V4抬高 ， ST Ⅱ 、 Ⅲ 、 avF壓低 典型病例（續(xù)） ? 當(dāng)即給予硝酸甘油 ，硝酸異山梨酯注射液 50μg/分、持續(xù)靜脈泵入。其繼發(fā)性心肌病變和擴張性心肌病的原發(fā)性心肌細胞變性、壞死及纖維化有本質(zhì)區(qū)別 ? β受體阻滯劑是治療高血壓合并心衰的主要藥物之一，但初次用藥的劑量及增加劑量的節(jié)奏要視患者基礎(chǔ)血壓，心率及其他心功能指標而個體化掌握 ? 高血壓合并重癥心力衰竭的短期治療效果較好，隨著心功能改善，患者血壓會逐步增高，這不僅有助于明確高血壓病的診斷，也是 β受體阻滯劑個體化增加劑量的基礎(chǔ) β受體阻滯劑在擴張型心肌病中的應(yīng)用 ? 準確了解近期 β受體阻滯劑的使用品種，劑量，盡可能保持原有劑量，以避免 β受體阻滯劑劑量的突然減少導(dǎo)致的交感神經(jīng)張力反射性增強，加重心衰 ? 初次使用時要選用心衰治療指南推薦的 β受體阻滯劑，從小劑量開始 ? 原發(fā)病變在心肌，加量節(jié)奏每兩周一次，不能快 ? 治療心衰，抑制交感系統(tǒng)過度增強的張力更重要， β受體阻滯劑的作用重于 ACEI類，所以，當(dāng)兩類藥增量時，應(yīng)優(yōu)先考慮 β受體阻滯劑 β受體阻滯劑在肥厚性心肌病合并重癥心衰中的應(yīng)用 ? 肥厚性心肌病合并重癥心力衰竭的發(fā)病機制是心肌細胞異常增生和排列，心臟舒張功能嚴重受損， β受體阻滯劑是主要治療藥物之一 ? 在肥厚性心肌病合并重癥心力衰竭的病程中，絕大多數(shù)病人的左心室收縮功能基本不受影響， β受體阻滯劑可以在血壓，心率可耐受的前提下，較快增加劑量，控制靜息心率至 60次 /分 ? 肥厚性心肌病合并重癥心力衰竭如合并房顫，建議選用美托洛爾緩釋片、比索洛爾、控制房顫心室率相對穩(wěn)定 β受體阻滯劑在限制型心肌病合并重癥心衰中的應(yīng)用 ? 限制型心肌病的基本病變是異性物質(zhì)在心肌層的增生，首先損傷的是心臟的舒張功能：部分病人晚期心臟收縮功能受損。心肌細胞沒有原發(fā)性損傷 ? 晚期重度的心臟擴大，可能導(dǎo)致左室心肌繼發(fā)性病變 ? β受體阻滯劑的負性肌力作用可減少二尖瓣返流，減輕上訴異常血流動力學(xué)改變； β受體阻滯劑可有效控制合并的室性心律失常，是二尖瓣關(guān)閉不全合并重癥心衰的主要治療藥物之一。推薦劑量 20mg/天 ? 在重癥心衰強化治療階段，在服用氯化鉀緩釋片基礎(chǔ)上合用螺內(nèi)酯，可有效避免發(fā)生嚴重低鉀血癥，從而避免發(fā)生重癥心衰合并嚴重室性心律失常 ? 螺內(nèi)酯的生物利用度 90%，重癥心衰發(fā)生低鉀血癥時，臨時加量使用螺內(nèi)酯，可有效提高血鉀濃度，注意使用此法需及時復(fù)查電解質(zhì) 六、血管緊張素 Ⅱ 受體拮抗劑 (ARB) ? 替代治療：因咳嗽而不能耐受 ACEI類藥物的重癥心力衰竭患者，可換用 ARB類藥 ? ARB類藥均為長效制劑，對不合并高血壓的重癥心衰患者，換用口服利尿劑后，從小劑量開始 七、常用血管活性藥物 ? 多巴胺： 1. 小劑量 100~200μg/分鐘，作用于腎球旁的多巴胺受體，改善腎灌注，從而增強或改善靜脈利尿劑的利尿效應(yīng) 2. 中 大劑量，有 α受體興奮作用，用于即刻糾正低血壓狀態(tài)或心源性休克狀態(tài)，并可在一定時間內(nèi)穩(wěn)定維持血壓，為尋找和糾正導(dǎo)致低血壓的病因，誘因爭取時間 常用血管活性藥物 ? 硝普鈉：降低體循環(huán)及肺循環(huán)壓力 1. 常用劑量： ，持續(xù)靜脈泵入 2. 常與小劑量多巴胺聯(lián)合應(yīng)用治療重癥心力衰竭 %氯化鈉 50ml 硝普鈉 3. 治療低心排、低血壓、組織低灌注的重癥心衰患者，在大劑量多巴
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