【正文】 慢性收縮性心力衰竭 治療的策略 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院 附屬協(xié)和醫(yī)院心血管病研究所 戴閨柱 心力衰竭 ——心臟病最后的大戰(zhàn)場 E Braunwald ACC 2022 心力衰竭正在成為 21 世紀(jì)最重要的 心血管病癥 心力衰竭是由于任何原因的初始心肌損傷（心肌梗死、血液動(dòng)力負(fù)荷過重、炎癥），引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后導(dǎo)致心室射血 /充盈功能低下。 對心衰發(fā)生發(fā)展機(jī)制的認(rèn)識 心衰治療概念的根本性轉(zhuǎn)變 心衰發(fā)生發(fā)展的機(jī)制 ? 50年代 ~80年代： 初始的心肌損傷以后所引起的血液動(dòng)力學(xué)應(yīng)力 促發(fā)了對循環(huán)的不良作用 血液動(dòng)力學(xué)異常 與癥狀相關(guān)； 與心衰進(jìn)展 、 長期預(yù)后 、 死亡率無關(guān) ? 90年代～至今 初始的心肌損傷以后 ， 神經(jīng)內(nèi)分泌 、 細(xì)胞因子 系統(tǒng)的 長期 、 慢性激活促進(jìn) 心肌重塑 ， 引起心室結(jié)構(gòu) 、 功能的變化 導(dǎo)致心室射血 /充盈功能低下 心肌重塑的特征 ? 病理性心肌細(xì)胞肥大 伴胚胎基因再表達(dá) ? 心肌細(xì)胞的凋亡與壞死 ? ECM的過度沉積或降解增加 臨床表現(xiàn)為： ? 心肌肌重 、 心室容量的增加 ? 心 室形狀的改變 （ 橫徑增加呈球狀 ） 心衰治療決策的演變 50年代～ 80年代 ——糾正血液動(dòng)力學(xué)異常 “強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管” 一直被認(rèn)為是經(jīng)典的 “心衰常規(guī)治療” ? 50～ 60年代 洋地黃；增強(qiáng)心肌收縮力；減慢房顫室率 利尿劑：大大改善水腫 ? 60～ 70年代 血管擴(kuò)張劑：降低后負(fù)荷 → 阻斷心衰的正反饋機(jī)制 → CO↑ 降低前負(fù)荷 → 減輕肺淤血 ? 70～ 80年代 cAMP依賴性正性肌力藥（ inodilator） —β 受體激動(dòng)劑和磷酸二酯酶抑制劑 大量有對照的、隨機(jī)雙盲臨床試驗(yàn)的結(jié)果卻表明 : 正性肌力藥和單純的血管擴(kuò)張劑 雖有短期的血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng) 長期治療卻增加死亡率和病殘率；猝死亦增加 (From hope to hype How we gone astray) (Heart Failure: A prophecy in 2022) □ 提示：血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)和降低病死率效應(yīng)的不一致性 □ 對以血液動(dòng)力學(xué)為治療終點(diǎn)提出了質(zhì)疑 神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑 ? 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和 β 受體阻滯劑等 治療早期： 對血流動(dòng)力學(xué)的改變不明顯，甚至惡化； 長期應(yīng)用： 卻能逆轉(zhuǎn)心肌重塑；改善心肌的生物學(xué)功能； 左室射血分?jǐn)?shù)增加；臨床情況改善；提高生活質(zhì)量 并能成功地降低心衰的死亡率和病殘率 ? 地高辛具有獨(dú)立于正性肌力作用以外的神經(jīng)內(nèi)分泌作用， 亦是唯一的不增加心衰死亡率的正性肌力藥 （ DIG試驗(yàn) ） Myocardial injury Activation of ANS, RAAS endothelin, AVP inflammatory cytokines oxidative stress Cardiac function↓ Blockers of ACE aldo, b adren, AT1, ETA, TNFa, receptors remodeling hypertrophy apoptosis ＊ ＊ Acute (adaptive) 戴閨柱 戴閨柱 ? 神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞因子系統(tǒng)的激活與 心肌重塑之間形成惡性循環(huán) ? 阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞因子系統(tǒng)的激 從而阻斷惡性循環(huán) 是治療心力衰竭的關(guān)鍵 心衰治療決策的演變 ? 90年代～ 2022 修復(fù)衰竭心肌的生物學(xué)性質(zhì) 阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌 、 細(xì)胞因子系統(tǒng)的激活和 心肌重塑之間的惡性循環(huán) ——治療的關(guān)鍵 ? 心衰治療概念的根本性轉(zhuǎn)變： 從 短期的 、 血液動(dòng)力學(xué) / 藥理學(xué)措施 轉(zhuǎn)變?yōu)? 長期的 、 修復(fù)性策略 、 目的是有利 地 改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì) 傳統(tǒng)的心衰常規(guī)治療 強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管 已被以 神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑為主的 新的“常規(guī)治療”或“標(biāo)準(zhǔn)治療”所取代： ACE抑制劑、 b受體阻滯劑、利尿劑、 有時(shí)加用地高辛 心衰的治療目標(biāo) 應(yīng)不僅僅是改善癥狀 、 提高生活質(zhì)量 更重要的是針對心肌重塑的機(jī)制 延緩和逆轉(zhuǎn)心肌重塑的發(fā)展 從而降低心衰的死亡率和病殘率 已列為標(biāo)準(zhǔn)治療 或常規(guī)治療的藥物 1~3聯(lián)合應(yīng)用，或 1~4聯(lián)合應(yīng)用 ? 利尿劑 有液體滁留的全部心衰患者 ? ACE抑制劑 全部心衰患者，除非有禁忌征 ? b受體阻滯劑 無液體滁留、病情穩(wěn)定的全部心衰患者， 除非有禁忌征 ? 地高辛 為緩解癥狀時(shí)加用 ACE Inhibitors A Cornerstone of the Treatment of Heart Failure Braunwald E N Eng J Med 1991 ACE inhibitors are now