心衰治療策略戴閨柱教授(存儲版)
【正文】 ? 長期臥床的去適應(yīng)狀態(tài)對心衰患者不利 ? 應(yīng)鼓勵患者作動態(tài)運動 ? 穩(wěn)定性心衰患者，運動鍛煉可提高運動耐量 和生活質(zhì)量 ● 前瞻性、隨機(jī)、對照、小樣本試驗結(jié)果，（ n=99) 能降低死亡率和住院率（ Circ 1999） ? 有認(rèn)為運動訓(xùn)練可作為一種新的治療方法 運 動 心 力 衰 竭 病 人 治 療 流 程 圖 有液體潴留的癥狀和體征 無液體潴留的癥狀和體征 利尿劑 ACE抑制劑 (NYHA I、 II、 III、 IV 級 ) b阻滯劑 (主要為 NYHA II、 III級 ) (滴定至病情控制后長期維持 ) (即肺部羅音消失、水腫消退、 體重恒定 ) 地高辛 (NYHA II、 III、 IV級 ) (用以控制癥狀 ) 戴閨柱 確定慢性收縮性心力衰竭的診斷 (左室心腔增大， LVEF≤40%) 去除或緩解基本病因和誘因 (瓣膜性心臟病對手術(shù)治療作出評定 ) (冠心病心絞痛或有存活心肌對血運重建作出評定 ) 判斷液體潴留情況 心衰年死亡率： 地高辛 + 利尿劑 12 % ACE – I 8~9 % ACE –I + b受體阻滯劑 6~7 % 2022年美國 AHA/ACC心衰指南，根據(jù)心衰發(fā)展的過程，從心衰的危險因素、易患人群；直至難治性心衰，分成 A、 B、 C、 D四個階段，提供了從“防”到“治”的全面概念；以及不同階段的治療對策。過去十年中 ， 臨床試驗心衰死亡率 降低 46% 階段 C （ Stage C ） ● 患者有基礎(chǔ)的結(jié)構(gòu)性心臟病 以往或目前有心衰的癥狀和 /或體癥； 如呼吸困難 、 無力 、 液體潴留 ● 這一階段包括 NYHA II、 III級和 部分 NYHA IV級心功能患者 。 Continue Double NH Therapy 18 % M amp。362:759766. Mean age (years) 67 64 67 66 Women (%) 32 21 40 32 NYHA class (%) II 48 24 60 45 III 49 73 38 52 IV 3 3 2 3 Mean LVEF 30 28 54 39 Medical history (%) myocardial infarction 61 56 44 53 diabetes 27 30 28 28 hypertension 50 48 64 55 atrial fibrillation 25 26 29 27 Baseline characteristics Alternative Added Preserved Overall n=2028 n=2548 n=3023 n=7599 CHARM Program Number at Risk Candesartan Placebo ALTERNATIVE 1013 1015 831 798 434 427 122 126 929 887 50 40 0 0 2 3 Time (Years) 30 20 10 1 Placebo Candesartan Proportion with CV Death or Hospitalization for CHF 23% RR, p = ADDED 1276 1272 1063 1013 948 906 457 422 1176 1136 50 40 0 Time (Years) 30 20 10 2 3 1 0 Placebo Candesartan Proportion with CV Death or Hospitalization for CHF 15% RR, p = PRESERVED 1514 1509 1377 1359 833 824 182 195 1458 1441 0 2 3 Time (Years) 1 Placebo Candesartan Proportion with CV Death or Hospitalization for CHF 11% RR, p = 50 40 0 30 20 10 CHARM LVEF ?40% (Alternative and Added) Allcause death CV death HR CI pvalue 223/702 260/574 232/643 251/633 483/1276 Placebo better Candesartan better 274/711 264/561 275/648 263/624 538/1272 Candesartan Placebo Pvalue for treatment interaction Betablocker Yes No Remended dose of ACE inhibitor Yes No All patients HR, hazard ratio. McMurray JJV et al. Lancet. 2022。 ? NYHA心功能 Ⅰ 級患者并無液體潴留，一般不需應(yīng)用利尿劑。一般不將利尿劑減量。35:11541161 40 35 30 25 20 左心室 射血分?jǐn)?shù) (％ ) 標(biāo)準(zhǔn)治療 美托洛爾 基線 第一天 第一月 第三月 *** * 戴閨柱 ? b受體 阻滯劑之所以能從“心衰的禁忌癥”轉(zhuǎn)而成為常規(guī)治療的一部分，就是因為走出了“短期”“藥理學(xué)”治療的誤區(qū)，認(rèn)識到了長期治療的 “生物學(xué)效應(yīng)” ，這也就是近年來心衰治療概念發(fā)生根本性轉(zhuǎn)變的依據(jù)，即： 修復(fù)性策略 改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)。
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