心衰治療策略戴閨柱教授-wenkub
2023-01-23 06:19:33 本頁(yè)面
【正文】 ? 如在 β受體阻滯劑用藥期間，心衰有輕或中度加重 : ? 首先應(yīng)調(diào)整利尿劑和 ACE抑制劑用量，以達(dá)到臨床穩(wěn)定 ? 如病情惡化需靜脈用藥時(shí) : 可將 β受體阻滯劑暫時(shí)減量或停用 ? 但應(yīng)盡量避免停用，以免產(chǎn)生反跳 ? 減量過程也應(yīng)緩慢，每 24天減一次量， 2周內(nèi)減完 ? 病情穩(wěn)定后再加量或繼續(xù)應(yīng)用 ? 如需靜脈應(yīng)用正性肌力藥時(shí) : ? 磷酸二酯酶抑制劑較 β受體激動(dòng)劑為合適 ? 因后者的作用可被 β受體阻滯劑所拮抗。一般不將利尿劑減量。 ? 達(dá)最大耐 受 量或靶劑量后長(zhǎng)期維持。35:11541161 40 35 30 25 20 左心室 射血分?jǐn)?shù) (％ ) 標(biāo)準(zhǔn)治療 美托洛爾 基線 第一天 第一月 第三月 *** * 戴閨柱 ? b受體 阻滯劑之所以能從“心衰的禁忌癥”轉(zhuǎn)而成為常規(guī)治療的一部分，就是因?yàn)樽叱隽恕岸唐凇薄八幚韺W(xué)”治療的誤區(qū)，認(rèn)識(shí)到了長(zhǎng)期治療的 “生物學(xué)效應(yīng)” ，這也就是近年來心衰治療概念發(fā)生根本性轉(zhuǎn)變的依據(jù)，即： 修復(fù)性策略 改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)。 與 AⅡ 抑制有關(guān)的不良反應(yīng)： 低血壓、腎功能惡化、鉀潴留 通過 BKPGI2 –NO 通路使 NO 增加 戴閨柱 戴閨柱 39個(gè)應(yīng)用 ACE抑制劑治療心衰的臨床試驗(yàn)： ? 8308例心衰， 1361例死亡，不包括心肌梗死后患者。慢性收縮性心力衰竭 治療的策略 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院 附屬協(xié)和醫(yī)院心血管病研究所 戴閨柱 心力衰竭 ——心臟病最后的大戰(zhàn)場(chǎng) E Braunwald ACC 2022 心力衰竭正在成為 21 世紀(jì)最重要的 心血管病癥 心力衰竭是由于任何原因的初始心肌損傷（心肌梗死、血液動(dòng)力負(fù)荷過重、炎癥），引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后導(dǎo)致心室射血 /充盈功能低下。所有入選患者均為慢性收縮性心力衰竭，EF35~45%， 在利尿劑基礎(chǔ)上加用 ACE抑制劑； 并用或不用地高辛。 激肽積聚有關(guān)的不良反應(yīng)： 咳嗽、血管性水腫 戴閨柱 戴閨柱 ? ACE抑制劑治療心衰 每治療 74例可防止 1例死亡 ? ACE抑制劑合并 b 阻滯劑治療心衰 每治療 21例可防止 1例死亡 戴閨柱 ? b阻滯劑是一很強(qiáng)的負(fù)性肌力藥，以往一直被禁用于心衰的治療 ? b阻滯劑治療心衰的臨床試驗(yàn)亦表明，治療初期對(duì)心功能有明顯的抑制作用， LVEF降低。 戴閨柱 ? n=10135， 22個(gè)隨機(jī)對(duì)照 試驗(yàn) (不包括 COPERNICUS和 BEST) ? 總死亡率的危險(xiǎn)比： ( 95% Cl ~ ) ? 一致降低心衰病人的猝死率 MERITHF ↓41% (P=) CIBIS II ↓44% (P=) b 阻滯劑治療心力衰竭薈萃分析 (Brophy JM等 Ann Intern Med 2022) 戴閨柱 NYHA 分 級(jí) 與 死 亡 形 式 MERITHF 死 亡 率 n=103 NYHA II 其 他 24% 心 力 衰竭 12% 猝 死 64% 其 他 15% 死 亡 率 n=232* NYHA III 心 力 衰竭 26% 猝 死 59% 死 亡 率 n=27 NYHA IV 其 他 11% 心 力 衰竭 56% 猝 死 33% 戴閨柱 心 力 衰竭 26% ? 防止、延緩和逆轉(zhuǎn)心肌重塑：臨床試驗(yàn)表明長(zhǎng)期應(yīng)用 b阻滯劑 4~12月后能降低心室肌重、容量、改善心室形狀 ? 抗心律失常作用： b 阻滯劑一致的降低心衰病人的猝死率 ? 抗心肌缺血作用： b阻滯劑早已列為冠心病二級(jí)預(yù)防的藥物 b 阻滯劑治療心衰的有利作用 戴閨柱 ? 病情穩(wěn)定的全部心衰患者，除非有禁忌癥 ? 無液體潴留、近期內(nèi)未靜脈應(yīng)用正性肌力 藥的 NYHA IV 級(jí)心衰患者 ? EF值下降的 NYHA I 級(jí)心衰患者 ? 近期心肌梗死的患者 b受體阻滯劑 戴閨柱 ? 支氣管痙攣性疾病 ? 心動(dòng)過緩 (心率 60次 /分 ) ? II度及以上房室傳導(dǎo)阻滯 (除非已按裝起搏器 ) ? 有明顯液體潴留，需大量利尿者，暫時(shí)不能應(yīng)用 b阻滯劑的禁忌癥 戴閨柱 ? 起始治療前病人已無明顯液體潴留，體重恒定，（干體重）利尿劑已維持在最合適劑量。不按照病人的治療 反應(yīng)來確定劑量。 ? 液體潴留和心衰惡化： ? 常在起始治療 35天體重增加，如不處理， 12周后常致心衰惡化。 戴閨柱 ? 利尿劑應(yīng)與 ACE抑制劑、 b 阻滯劑合用。 ? 利尿劑以最小有效量維持。 ? 地高辛沒有明顯的降低心衰患者死亡率的作用，因 而不主張?jiān)缙趹?yīng)用。362:767771. CHARMAdded Primary Endpoint by Background Therapy HR CHARMOverall Conclusions ? 9% reduction in all cause deaths (p=, covariate adj. p=) ● 12% reduction in CV mortality (p=) ? 21% reduction in CHF hosp. (p) ? 16% reduction in CV deaths or CHF hosp. (p) ? Alternative and Added: Allcause death ? 12% p= CV death ? 16% p= Treatment of a broad spectrum of patients with symptomatic heart failure with candesartan resulted in a: ◆ ValHeft （ n= 5010） 死亡率和病殘率的聯(lián)合終點(diǎn)
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