心衰治療策略戴閨柱教授-文庫吧
2024-12-24 06:19 本頁面
【正文】 considered to be a cornerstone in the management of most forms of heart failure and many forms of cardiac hypertrophy Braunwald amp。Bristow Circulation 2022 戴閨柱 ACE抑制劑的作用 ? 作用于 RAS的 ACE通路，使 AI轉(zhuǎn)變成 AⅡ 減少 同時抑制循環(huán) RAS和 組織 RAS ? 作用于激肽酶 Ⅱ ，抑制緩激肽的降解，使 BK 增加。通過 BKPGI2 –NO 通路使 NO 增加 戴閨柱 戴閨柱 39個應(yīng)用 ACE抑制劑治療心衰的臨床試驗： ? 8308例心衰， 1361例死亡，不包括心肌梗死后患者。所有入選患者均為慢性收縮性心力衰竭，EF35~45%， 在利尿劑基礎(chǔ)上加用 ACE抑制劑； 并用或不用地高辛。 ? 結(jié)果：都能改善臨床情況。 ? 對輕、中、重度心衰均有效，使死亡的危險性下降24% (95%可信限 13~33%) ? 亞組分析進一步表明 ACE抑制劑能延緩心室重塑，防止心室 擴大的發(fā)展，包括無癥狀性心衰患者 39個試驗結(jié)果總結(jié) 戴閨柱 ACE抑制劑 ? 所有心衰患者 (包括 NYHA I 級無癥狀患者 )均應(yīng)給予 ACEI 治療，除非有禁忌癥或不能耐受 ? ACE抑制劑必需無限期的持續(xù)應(yīng)用 ? 根據(jù)臨床試驗結(jié)果，建議應(yīng)用較大劑量 ? 必需從極小劑量開始，每 3~7天劑量加倍， 直至達目標劑量或最大耐受量 戴閨柱 ACE抑制劑 慎用于： ? 雙側(cè)腎動脈狹窄 ? 血肌酐水平顯著升高 ?mol/L(3mg/dl) ? 高血鉀癥 ? 低血壓 ( 收縮壓 90mm Hg ) 需經(jīng)處理后再 決定是否給予 ACE抑制劑 戴閨柱 ACE抑制的不良反應(yīng) 與 AⅡ 抑制有關(guān)的不良反應(yīng)： 低血壓、腎功能惡化、鉀潴留 激肽積聚有關(guān)的不良反應(yīng)： 咳嗽、血管性水腫 戴閨柱 戴閨柱 ? ACE抑制劑治療心衰 每治療 74例可防止 1例死亡 ? ACE抑制劑合并 b 阻滯劑治療心衰 每治療 21例可防止 1例死亡 戴閨柱 ? b阻滯劑是一很強的負性肌力藥，以往一直被禁用于心衰的治療 ? b阻滯劑治療心衰的臨床試驗亦表明，治療初期對心功能有明顯的抑制作用， LVEF降低。但長期治療 (3月時 )則一致改善心功能， LVEF明顯增加 ? 這種急性藥理作用與長期治療截然不同的效應(yīng)被認 為是內(nèi)源性心肌功能的“生物學(xué)效應(yīng)”，而且是一種 時間依賴性生物學(xué)效應(yīng)。 ? 人體研究和動物實驗均表明心功能的改善是由于內(nèi) 源性心肌細胞收縮功能的加強 戴閨柱 美托洛爾 提高擴張型心肌病的左心室射血分數(shù) * P *** P P= ， 與標準治療比較 Hall SA, et al. J Am Coll Cardiol 1995。35:11541161 40 35 30 25 20 左心室 射血分數(shù) (％ ) 標準治療 美托洛爾 基線 第一天 第一月 第三月 *** * 戴閨柱 ? b受體 阻滯劑之所以能從“心衰的禁忌癥”轉(zhuǎn)而成為常規(guī)治療的一部分，就是因為走出了“短期”“藥理學(xué)”治療的誤區(qū)，認識到了長期治療的 “生物學(xué)效應(yīng)” ，這也就是近年來心衰治療概念發(fā)生根本性轉(zhuǎn)變的依據(jù)，即： 修復(fù)性策略 改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)。 戴閨柱 ? n=10135， 22個隨機對照 試驗 (不包括 COPERNICUS和 BEST) ? 總死亡率的危險比： ( 95% Cl ~ ) ? 一致降低心衰病人的猝死率 MERITHF ↓41% (P=) CIBIS II ↓44% (P=) b 阻滯劑治療心力衰竭薈萃分析 (Brophy JM等 Ann Intern Med 2022) 戴閨柱 NYHA 分 級 與 死 亡 形 式 MERITHF 死 亡 率 n=103 NYHA II 其 他 24% 心 力 衰竭 12% 猝 死 64% 其 他 15% 死 亡 率 n=232* NYHA III 心 力 衰竭 26% 猝 死 59% 死 亡 率 n=27 NYHA IV 其 他 11% 心 力 衰竭 56% 猝 死 33% 戴閨柱 心 力 衰竭 26% ? 防止、延緩和逆轉(zhuǎn)心肌重塑：臨床試驗表明長期應(yīng)用 b阻滯劑 4~12月后能降低心室肌重、容量、改善心室形狀 ? 抗心律失常作用： b 阻滯劑一致的降低心衰病人的猝死率 ? 抗心肌缺血作用： b阻滯劑早已列為冠心病二級預(yù)防的藥物 b 阻滯劑治療心衰的有利作用 戴閨柱 ? 病情穩(wěn)定的全部心衰患者，除非有禁忌癥 ? 無液體潴留、近期內(nèi)未靜脈應(yīng)用正性肌力 藥的 NYHA IV 級心衰患者 ? EF值下降的 NYHA I 級心衰患者 ? 近期心肌梗死的患者 b受體阻滯劑 戴閨柱 ? 支氣管痙攣性疾病 ? 心動過緩 (心率 60次 /分 ) ? II度及以上房室傳導(dǎo)阻滯 (除非已按裝起搏器 ) ? 有明顯液體潴留，需大量利尿者，暫時不能應(yīng)用 b阻滯劑的禁忌癥 戴閨柱 ? 起始治療前病人已無明顯液體潴留，體重恒定，（干體重）利尿劑已維持在最合適劑量。 ? b阻滯劑必須從極小劑量開始 (美托洛爾 、比索 洛爾 、卡維地洛 一日二次。每 2~4 周劑量加倍 )。 ? 達最大耐 受 量或靶劑量后長期維持。不按照病人的治療 反應(yīng)來確定劑量。 b阻滯劑的起始和維持治療 戴閨柱 β受體阻
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