【正文】 缺血性腦血管病的新獨(dú)立危險(xiǎn)因素研究進(jìn)展及治療策略 郭洪志 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 ? 缺血性腦血管病 （ ICVD） 的傳統(tǒng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素日益受到人們的重視 ， 隨著研究的不斷深入 ， 除了已知的因素 (高血壓 、 吸煙 、 糖尿病 、 肥胖 、 性別 、 高脂血癥等 )外 ， 近幾年又逐步認(rèn)識并提出了一些新的 ICVD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 ， 并對其致病機(jī)制進(jìn)行了探討 ， 提出一些假說 ， 本文就對 ICVD幾個(gè)新的危險(xiǎn)因素報(bào)告如下： 感 染 因 素 肺炎衣原體（ CP） ? CP是呼吸道感染常見的病原體 。 ? 研究提示 CP感染是與其他傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素?zé)o關(guān)的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素 。 ? Cook等 【 1】 測定了 176例急性缺血性卒中 （ AIS） 或短暫性腦缺血發(fā)作 （ TIA） 患者及 151例正常對照者的 CP抗體 ， 結(jié)果發(fā)現(xiàn) CP抗體效價(jià)與 AIS及 TIA明顯相關(guān)； ? Tarnacka,Beata【 3】 等應(yīng)用 ELISA方法測定了 179例腦卒中中病人血清 CP抗原發(fā)現(xiàn)明顯比對照組升高 。 ? 另據(jù) Elkind等 【 2】 研究 ， CP慢性感染與 AIS首次發(fā)病密切相關(guān) 。 ? 預(yù)測此項(xiàng)危險(xiǎn)因素的 IgA效價(jià)優(yōu)于 IgG， 且此項(xiàng)相關(guān)因素的 IgA效價(jià)對數(shù)變換持續(xù)增加 。 （ HP） ? Markus等 【 4】 根據(jù) 119例 AIS患者發(fā)病機(jī)制及頸動脈粥樣硬化特征與 118例正常人對照 ， 并用多譜勒超聲評估 ，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者組 HP陽性者明顯高于對照組 ， 經(jīng)排除其他危險(xiǎn)因素后仍有顯著意義 。 HP陽性與 ICVD（ P=）及腔隙性卒中相關(guān) 。 HP陽性患者頸動脈狹窄均值大于對照組 (P=)， 但在 AIS/TIA間 HP陽性例數(shù)無差別 . ? 故認(rèn)為慢性 HP感染是 AIS和 TIA發(fā)病的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素 。 ? 另外許多文獻(xiàn) 【 5】 證實(shí) HP感染可在動脈硬化的早期始動過程起作用 ， 從而部分地加重動脈粥樣硬化 (AS)。 牙源性病灶 ? Grau等 【 6】 調(diào)查了 166例 AIS患者與 166例正常健康人進(jìn)行對照 ， 結(jié)果前者不但牙齒狀況不良 [總牙齒指數(shù) (TDI)P]， 其牙周炎嚴(yán)重程度 (P=)， 根尖周損傷 (P=)更為顯著 ， 經(jīng)進(jìn)行多元邏輯回歸分析 ,TDI是與 AIS相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 。 ? Muller,HP【 5】 研究指出在動脈硬化斑快中發(fā)現(xiàn)了典型的牙周炎病原體 DNA序列 ， 并對牙齒慢性感染對于 AIS的相對危險(xiǎn)性作了統(tǒng)計(jì)為 (95%的可信區(qū)間為 )， 證實(shí) 牙齒慢性感染是 AIS的相關(guān)危險(xiǎn)因素 。 ? 牙源性病灶臨床常見 ， 且容易治愈 ， 另外研究也證實(shí)及早治療牙源性病灶 ， 對于預(yù)防 AIS發(fā)病 ， 可起到非常重要的作用 。 巨細(xì)胞病毒（ HCMV） ? Tarnacka,Beata【 3】 等應(yīng)用沉淀析出的方法測定了 179例腦卒中病人并與 122例正常人對照 ， 結(jié)果發(fā)現(xiàn)血清抗巨細(xì)胞病毒抗體滴度在腦卒中病人組明顯升高 ， 并且增加了腦卒中病人 30天的死亡率 ，提示了 HCMV是與腦卒中相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 。 ? Hu,W【 7】 等應(yīng)用聚合酶鏈反應(yīng) （ PCR） 在有或無 AS的頸動脈和冠狀動脈中檢測 HCMV核酸序列 ， 結(jié)果發(fā)現(xiàn)在有 AS的動脈壁中獲得 HCMV核酸序列患者占 %%， 而無 AS的動脈壁中只有%病例可檢測到 ， 在有 AS的患者中 %可在血中檢測到HCMV， 而無 AS的患者中只有 3%可檢測到 . ? 由此可見 ， HCMV是 AS和動脈硬化性腦梗塞 （ ACI） 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 。 致病機(jī)制 ? 許多作者認(rèn)為 CP、 HP、 HCMV及牙源性病灶等引起的感染因素作用于機(jī)體 ，都有可能引發(fā)各種炎性介質(zhì)過量釋放和炎癥細(xì)胞過度激活從而產(chǎn)生的“ 瀑布效應(yīng) ” 導(dǎo)致全身性炎癥反應(yīng) 。 釋放的炎癥介質(zhì)分為內(nèi)源性和外源性 。 ? 內(nèi)源性炎癥介質(zhì)指白細(xì)胞介素系列和炎性因子 (如腫瘤壞死因子 ， TNF)等 。外周血 IL1顯著升高 ， 可作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞 ， 誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞表面黏附蛋白表達(dá)而改變黏附蛋白的代謝 ， 使其結(jié)構(gòu)重組 ， 功能受損 ， 有利于血凝和血栓形成 。 TNF升高 ， 下調(diào)血栓調(diào)節(jié)素表達(dá) ， 刺激內(nèi)皮細(xì)胞釋放IL1， 從而使內(nèi)皮細(xì)胞表面成為促凝狀態(tài) ， 促使血栓形成 。 白介素和炎性因子還可激發(fā)內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)新的或大量的黏附分子 ， 另外激活的白細(xì)胞可損害鄰近的內(nèi)皮細(xì)胞和周圍的血管組織 。 ? 外源性炎癥介質(zhì)為感染后產(chǎn)生的內(nèi)毒素 ， 可激活單核 巨噬細(xì)胞系 ， 釋放凝血酶原 。 ? 所以感染因素是引起缺血性腦血管病的一個(gè)重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素 。 ?同型半胱氨酸（Hcy）血癥 ? Hcy是當(dāng)前研究的熱點(diǎn)之一。 ? Yoo等 【 8】 以醫(yī)院為基礎(chǔ) ,對 78例 AIS患者及 140例正常對照進(jìn)行研究，通過檢測血漿 Hcy水平及與經(jīng) MR血管造影證實(shí)的血管狹窄程度的相關(guān)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn) AIS患者血漿Hcy水平明顯高于對照組，且隨著腦血管的狹窄程度加重而增高，證實(shí)了高同型半胱氨酸血癥是腦梗塞（ ACI）的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并能提示 AS嚴(yán)重程度。 ? Hcy對血管的損害可能機(jī)制涉及血管壁、血小板和凝血因子三個(gè)方面 【 9】 。 大量的動物實(shí)驗(yàn)和體外模型研究觀察 【 10， 11】 ： ? 1)在高 Hcy水平作用下 ， 血管內(nèi)皮細(xì)胞易于斑片狀脫落 ，影響內(nèi)皮功能 ， 受損區(qū)被脂質(zhì)細(xì)胞填充； ? 2)激活絲裂原活化蛋白肌酶及刺激血管平滑肌細(xì)胞分泌血管緊張素 II， 中層平滑肌細(xì)胞增生 ， 影響血管壁彈性； ? 3)Hcy使血小板的聚集和黏附性增強(qiáng) ， 聚集于內(nèi)皮細(xì)胞受損處 ， 引起富含血小板的血栓形成； ? 4)其可加強(qiáng)凝血因子 VI和 VII的活性 ， 抑制蛋白 C的活性 ， 阻止組織型纖溶酶原激活物 (TPA)結(jié)合到內(nèi)皮細(xì)胞等 ， 從而促進(jìn)血栓形成 。 從分子水平解釋其機(jī)制主要涉及兩個(gè)方面 ? 其一為 Hcy的氧化