【正文】 腦血管疾病 Cerebrovascular Diseases 概 述 ? 腦血管疾病 (CVD)是各種血管源性腦病變引起 的腦功能障礙。 ? 腦卒中 (Stroke)是急性腦循環(huán)障礙導(dǎo)致局限性 amp。 彌漫性腦功能缺損的臨床事件。 概念 要點(diǎn)提示 ? CVD是神經(jīng)系統(tǒng)常見病 amp。多發(fā)病。 ? 死亡率約占所有疾病的 10%。 ? 是目前人類疾病三大死亡原因之一。 ? 50%~70%的存活者遺留癱瘓 \失語等嚴(yán)重殘疾。 ? 給社會 amp。家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)。 概念 ? 腦卒中年發(fā)病率 ~217/10萬。 ? 患病率 719~。 ? 死亡率 116~。 ? 男 :女 =~:1。 ? 發(fā)病率 \患病率 \死亡率隨年齡增長， 65歲以上人群增長極顯著， 75歲以上發(fā)病率是 45~54歲組 5~8倍。 流行病學(xué) ? 我國 1986~1990年大規(guī)模人群調(diào)查資料 流行病學(xué) ? 發(fā)病率與環(huán)境 \飲食習(xí)慣 \氣候 (緯度 )等因素有關(guān)。 ? 總體分布呈北高南低 \西高東低的特征。 緯度每增高 5176。 腦卒中發(fā)病率增加 \死亡率增加 。 ① 依據(jù)神經(jīng)功能缺失持續(xù)時間： ? 24h短暫性腦缺血發(fā)作 (TIA)。 ? 24h腦卒中。 腦血管疾病分類 ② 依據(jù)病情嚴(yán)重程度： ? 小卒中 (minor stroke)。 ? 大卒中 (major stroke)。 ? 靜息性卒中 (silent stroke)。 腦血管疾病分類 ③ 依據(jù)病理性質(zhì)： ? 缺血性卒中 (ischemic stroke)腦梗死： ? 腦血栓形成。 ? 腦栓塞。 ? 出血性卒中 (hemorrhagic stroke)： ? 腦出血。 ? 蛛網(wǎng)膜下腔出血。 腦血液循環(huán)調(diào)節(jié)及病理生理 ? 正常成人的腦重為 1500g，占體重的 23%，流經(jīng)腦組織的血液 7501000ml/min占每分心搏出量的20%。 ? 腦組織耗氧量來源主要依賴于糖的有氧代謝，幾乎無能量儲備，因此對缺血、缺氧性損害十分敏感。 ? 腦組織的血供中斷， 2分鐘內(nèi)腦電活動停止， 5分鐘后出現(xiàn)嚴(yán)重不可逆性損傷。 腦血液循環(huán)調(diào)節(jié)及病理生理 ? 腦組織血流量分布不均勻，通常灰質(zhì)的血流量高于白質(zhì)，大腦皮質(zhì)的血液供應(yīng)最豐富，其次為基底核和小腦皮質(zhì)。 ? 因此位于大腦皮質(zhì)的缺血易發(fā)生出血性腦梗死，位于白質(zhì)的缺血易出現(xiàn)缺血性腦梗死。 腦血液循環(huán)調(diào)節(jié)及病理生理 ? 不同部位的腦組織對缺血、缺氧性損害的敏感性亦不相同。 ?大腦皮層、海馬神經(jīng)元對缺血、缺氧性損害最敏感，其次為紋狀體和小腦 Purkinje細(xì)胞、腦干運(yùn)動神經(jīng)核對缺血、缺氧耐受性較高。 ? 因此，不同部位在相同的缺血缺氧時可出現(xiàn)程度不同的病理損害。 1. 血管壁病變： ? 動脈粥樣硬化 amp。高血壓性動脈硬化 最常見。 ? 動脈炎 結(jié)核性 \梅毒性 \結(jié)締組織病。 ? 先天性血管病 動脈瘤 \血管畸形。 ? 血管損傷 外傷 \顱腦手術(shù)。 ? 藥物 \毒物 \惡性腫瘤所致。 腦血管病的病因 2. 心臟病 amp。血流動力學(xué)改變： ? 高血壓 \低血壓 amp。血壓急驟波動。 ? 心功能障礙 \傳導(dǎo)阻滯 \瓣膜病 \心肌病。 ? 心律失常 , 特別是房顫。 4. 其他病因： ? 空氣 \脂肪 \癌細(xì)胞 amp。寄生蟲栓子。 ? 腦血管痙攣 \受壓 \外傷等。 ? 病因不明。 3. 血液成份 amp。血液流變學(xué)改變： ? 高粘血癥 (脫水 \紅細(xì)胞增多癥 \高纖維蛋白原血 癥 \白血病等 )。 ? 凝血機(jī)制異常 (抗凝劑 \口服避孕藥 \DIC等 ) 。 腦血管病的病因 ? 高血壓 (hypertention)。 ? 心臟病 \ 糖尿病 (diabetes) 。 ? TIAamp。腦卒中史。 ? 吸煙 (smoking)amp。酗酒 (alcohol)。 ? 高脂血癥。 ? 高同型半胱氨酸血癥。 ? 其他 : 體力活動減少 \高鹽 \動物油高攝入飲食 \超重 \ 藥物濫用 \口服避孕藥 \感染 \眼底動脈硬化 \無癥狀性 頸動脈雜音 \抗磷脂抗體綜合征等。 腦卒中危險因素 ? 有效防治危險因素顯著降低腦卒中事件發(fā)病率 ? 可干預(yù)的危險因素： 腦卒中危險因素 ? 高齡。 ? 性別。 ? 種族。 ? 氣候。 ? 卒中家族史。 ? 不可干預(yù)的危險因素包括： ? 結(jié)合常有的腦卒中危險因素，如高血壓、心臟病、糖尿病、吸煙和高脂血癥等一般較容易作出診斷。 診斷及治療原則 ? 顱腦 CT/MRI或 MRA 、 DSA 、 CSF等檢查發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的病灶或相關(guān)的疾病證據(jù)。 ? 根據(jù)突然發(fā)病、迅速出現(xiàn)的局部或全腦損害的 癥狀和體征。 ? 對腦卒中危險因素的早期發(fā)現(xiàn)和早期干預(yù)是減少腦卒中復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。 診斷及治療原則 ? 一般治療措施包括：維持生命功能、防治并發(fā)癥。 ? 治療和管理措施：卒中單元、溶栓治療、抗血小板聚集治療、細(xì)胞保護(hù)治療、血管內(nèi)治療，外科手術(shù)治療和康復(fù)治療。 ? 腦血管病的治療原則為挽救生命、降低殘疾、預(yù)防復(fù)發(fā)和提高生活質(zhì)量。 ? 缺血性卒中預(yù)防用藥： 阿司匹林 \氯吡格雷 (clopidogrel)。 腦卒中預(yù)防 ? 二級預(yù)防： 已發(fā)生卒中或有 TIA病史的個體， 預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)。 ? 一級預(yù)防： 有卒中傾向、尚無卒中病史的個體， 預(yù)防發(fā)生腦卒中。 ? 針對腦卒中主要危險因素綜合防治： ? 大多數(shù)急性期存活病人仍保持獨(dú)立功能。 ? 約 15%的病人需要照看。 ? 中老年卒中 10年存活率約 35%。 預(yù)后 ? 卒中預(yù)后受病變性質(zhì) \病因 \嚴(yán)重程度 \病人年齡影響。 第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作 Transient Ischemic Attack, TIA 概念 ? 局灶性腦缺血導(dǎo)致突發(fā)短暫的可逆性 神經(jīng)功能障礙： ? 短暫性腦缺血發(fā)作 (TIA) ? 發(fā)作持續(xù)數(shù) min, 通常 30min恢復(fù)。 ? 超過 2h者 , 常遺留輕微神經(jīng)功能缺損。 ? CT\MRI大多正常。 ? 24h內(nèi)恢復(fù) 。 ? 心房纖顫合并 TIA易發(fā)生栓塞性腦梗死。 概念 要點(diǎn)提示 ? 頸內(nèi)動脈系統(tǒng) TIA amp。表現(xiàn)一過性黑矇的椎 基底動 脈系統(tǒng) TIA易發(fā)生腦梗死。 ? TIA是公認(rèn)的缺血卒中最重要的獨(dú)立危險因素。 ? 近期頻繁發(fā)作的 TIA是腦梗死的特級警報。 ? 4%~8%的完全性卒中發(fā)生于 TIA后。 病因 amp。發(fā)病機(jī)制 ? 頸內(nèi) A狹窄處附壁血栓 amp。動脈粥樣硬化斑塊脫落。 ? 病因不清 1. 微栓子學(xué)說 (Fisher, 1954) ? 血流分層平流反復(fù)將微栓子帶到同一血管分支。 ? 微栓塞 amp。小動脈反射性痙攣 → 刻板樣雷同癥狀。 ? 小栓子溶解 amp。血管再通 → 臨床癥狀緩解。 ? 微栓子來源 Θ 血液成分改變 : 真性紅細(xì)胞增多癥 \血小板增多癥 \白血病 \高凝狀態(tài)。 Θ 血流動力學(xué)改變 : 低血壓 \心律失常。 Θ 腦外盜血綜合征。 Θ 頸椎病 → 椎動脈受壓。 病因 amp。發(fā)病機(jī)制 2. 腦血管痙攣學(xué)說： ? 腦動脈硬化狹窄可形成血流漩渦 → 刺激血管痙攣。 3. 其他： ? 50~70歲多發(fā) , 男性較多。 ? 發(fā)病突然 , 迅速出現(xiàn)局限性神經(jīng)功能缺損 癥狀 amp。體征。 ? 數(shù) min達(dá)高峰 , 數(shù) min或 10余 min緩解 , 不遺留后遺癥。 ? 反復(fù)發(fā)作 , 每次發(fā)作癥狀相似。 ? 常合并高血壓 \糖尿病 \心臟病 \高脂血癥等。 臨床表現(xiàn) ? 共同特點(diǎn) ? 大腦中動脈供血區(qū) amp。大腦中動脈 前動脈皮質(zhì)支 分水嶺區(qū)缺血表現(xiàn)。 臨床表現(xiàn) 1. 頸內(nèi)動脈系統(tǒng) TIA ? 通常持續(xù)時間短 , 發(fā)作頻率少 , 易進(jìn)展為腦梗死。 (1) 常見癥狀 ? 對側(cè)單肢無力 amp。輕偏癱 , 可伴對側(cè)面部輕癱。 ① 眼動脈交叉癱 (病變側(cè)單眼一過性黑矇 \對側(cè)偏 癱 amp。感覺障礙 ) amp。 Horner征交叉癱 (病變側(cè) Horner征 \對側(cè)偏癱 )。 1. 頸內(nèi)動脈系統(tǒng) TIA (2) 特征性癥狀 ? 大腦中動脈皮質(zhì)支缺血累及大腦外側(cè)裂周圍區(qū)。 ② 主側(cè)半球受累出現(xiàn)失語癥 (Broca失語 \Wernicke 失語 \傳導(dǎo)性失語 )。 臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn) 1. 頸內(nèi)動脈系統(tǒng) TIA (3) 可能出現(xiàn)的癥狀 ① 對側(cè) 偏身麻木 amp。感覺減退。 ② 對側(cè)同向性偏盲 (較少見 )。 ? 持續(xù)時間長 , 發(fā)作頻率高 , 較少進(jìn)展為腦梗死。 臨床表現(xiàn) 2. 椎 基底動脈系統(tǒng) TIA ? 眩暈 \平衡障礙 , 大多不伴耳鳴 , 少數(shù)伴耳鳴 (內(nèi)聽動脈缺血 )。 (1) 常見癥狀 ①跌倒發(fā)作 (drop attack): 患者轉(zhuǎn)頭 amp。仰頭時下肢 突然失張力跌倒 , 無意識喪失 , 很快自行站起。 臨床表現(xiàn) (2) 特征性癥狀 ? 腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血。 2. 椎 基底動脈系統(tǒng) TIA ② 短暫性全面性遺忘癥 (transient global amnesia, TGA) 臨床表現(xiàn) (2) 特征性癥狀 ? 大腦后動脈顳支缺血累及顳葉內(nèi)側(cè) amp。海馬。 ? 發(fā)作性短時間記憶喪失 (數(shù)分 ~數(shù) 10分 ) 病人有自知力 , 伴時間 \地點(diǎn)定向障礙 談話 \書寫 \計算能力正常。 2. 椎 基底動脈系統(tǒng) TIA ③雙眼視力障礙 臨床表現(xiàn) (2) 特征性癥狀 ? 雙側(cè)大腦后動脈距狀支缺血累及枕葉視皮質(zhì)。 2. 椎 基底動脈系統(tǒng) TIA ② 小腦性共濟(jì)失調(diào)。 臨床表現(xiàn) (3) 可能出現(xiàn)的癥狀 ① 急性發(fā)生的吞咽困難 \飲水嗆咳 \構(gòu)音障礙。 ④ 一 amp。雙側(cè)面 \口周麻木 \交叉性感覺障礙。 ③ 意識障礙伴 amp。不伴瞳孔縮小。 ⑤ 眼外肌麻痹 amp。復(fù)視。 ⑥ 交叉性癱瘓。 2. 椎 基底動脈系統(tǒng) TIA 1. 血常規(guī) amp。生化檢查： ? EEG\CT amp。 MRI檢查大多正常。 ? 部分病例 (發(fā)作時間 20min)MRI 彌散加權(quán) (DWI)可顯示片狀缺血灶。 ? DSA可見頸內(nèi)動脈粥樣硬化斑塊 \狹窄等。 輔助檢查 2