【正文】 He, who loses money loses much He, who loses a friend loses much more He, who loses faith loses all Cerebrovascular Diseases 第八章 腦血管疾病 神經(jīng)病學 (第 6 版 ) 新鄉(xiāng)醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院 宋景貴教授 新鄉(xiāng)醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院 宋景貴教授 概 述 ? 腦血管疾病 (CVD)是各種原因?qū)е碌募甭阅X 血管病變 ? 腦卒中 (Stroke)是急性腦循環(huán)障礙所致的局限或全面性腦功能缺損綜合征或稱急性腦血管事件。 概 念 ? CVD是神經(jīng)系統(tǒng)常見病和多發(fā)病 ? 死亡率約占所有疾病的 10% ? 是目前人類疾病三大死亡原因之一 ? 50%~70%的存活者遺留癱瘓 \失語等嚴重殘疾 ? 給社會和家庭帶來沉重負擔 流行病學 ? 腦卒中年發(fā)病率 ~217/10萬 ? 患病率 719~? 死亡率 116~? 男 :女 =~:1 ? 發(fā)病率 \患病率 \死亡率隨年齡增長 65歲以上人群增長極顯著 75歲以上發(fā)病率是 45~54歲組 5~8倍 ? 我國 1986~1990年大規(guī)模人群調(diào)查資料 ? 發(fā)病率與環(huán)境 \飲食習慣 \氣候 (緯度 )等因素有關(guān) ? 總體分布呈北高南低 \西高東低的特征 緯度每增高 5176。 腦卒中發(fā)病率增加 死亡率增加 ① 依據(jù)神經(jīng)功能缺失持續(xù)時間 ? 短暫性腦缺血發(fā)作 (TIA) ? 腦卒中 腦血管疾病分類 ② 依據(jù)病情嚴重程度 ? 小卒中 (minor stroke) ? 大卒中 (major stroke) ? 靜息性卒中 (silent stroke) ③ 依據(jù)病理性質(zhì) ? 缺血性卒中 (ischemic stroke)腦梗死 ? 腦血栓形成 ? 腦栓塞 ? 出血性卒中 (hemorrhagic stroke) ? 腦出血 ? 蛛網(wǎng)膜下腔出血 1995年腦血管疾病分類 ( 簡表 ) Ⅰ ．短暫性腦缺血發(fā)作 ⑷ ．出血性腦梗死 1．頸內(nèi)動脈系統(tǒng) ⑸ ．無癥狀性腦梗死 2．椎 基底動脈系統(tǒng) III ．椎 基底動脈供血不足 II ．腦卒中 Ⅳ ．腦血管性癡呆 1．蛛網(wǎng)膜下腔出血 Ⅴ ．高血壓腦病 2．腦出血 Ⅵ ．顱內(nèi)動脈瘤 3．腦梗死 Ⅶ ．顱內(nèi)血管畸形 ⑴ ．動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死 Ⅷ ．腦動脈炎 ⑵ ．腦栓塞 Ⅸ ．其他動脈疾病 ⑶ ．腔隙性腦梗死 Ⅹ ．顱內(nèi)靜脈竇及腦靜脈血栓形成 腦血液供應 ? 頸內(nèi)動脈系統(tǒng) ? 椎 基底動脈系統(tǒng) 1. 腦動脈系統(tǒng) 腦部各動脈分支示意圖 (黃色區(qū)域是顱內(nèi)動脈粥樣硬 化好發(fā)部位 ) 大腦半 球內(nèi)側(cè)面血液供應 大腦半球外側(cè)面血液供應 (1) 頸內(nèi)動脈系統(tǒng) (前循環(huán) ) ? 供應大腦半球前 3/5 ? 眼動脈 (→眼部 ) ? 脈絡(luò)膜前動脈 (→紋狀體 \海馬 \外側(cè)膝狀體 \大腦腳 \乳頭體 \灰結(jié)節(jié)等 ) ? 后交通動脈 (與椎基底動脈系組成 Willis環(huán) ) ? 大腦前動脈 ? 大腦中動脈 ? 主要分支 大腦前動脈 ? 頸內(nèi)動脈的終支 ? 在視交叉上方折入大腦縱裂 ? 在大腦半球內(nèi)側(cè)面延伸 ? 眶前動脈 ? 眶后動脈 ? 額極動脈 ? 額葉內(nèi)側(cè)動脈 ? 胼周動脈 ? 胼緣動脈 主要分支 (1) 頸內(nèi)動脈系統(tǒng) (前循環(huán) ) ? 左和右大腦前動脈 前交通動脈相連 ? 大腦前動脈皮質(zhì)支供應 ? 大腦半球內(nèi)側(cè)面前 3/4 ? 額頂葉背側(cè)面上 1/4皮質(zhì)和皮質(zhì)下白質(zhì) ? 深穿支 供應 ? 內(nèi)囊前肢 ? 部分膝部 \尾狀核 \豆狀核前部 ? 大腦中動脈 主要分支 ? 大腦半球背外側(cè) 2/3 ? 額葉 \頂葉 \顳葉 \島葉 ? 內(nèi)囊膝部和后肢前 2/3 ? 殼核 \蒼白球 \尾狀核 ? 眶額動脈 ? 中央溝動脈 ? 中央溝前動脈 ? 中央溝后動脈 ? 角回動脈 ? 顳后動脈 供應 (1) 頸內(nèi)動脈系統(tǒng) (前循環(huán) ) ? 供應大腦半球后 2/5(枕葉 amp。顳葉內(nèi)側(cè) )\丘腦 \內(nèi)囊后 肢 后 1/3\全部腦干 amp。小腦 ? 椎動脈 (鎖骨下動脈根部發(fā)出 ) C6~C1橫突孔入顱 , 腦橋下緣合成 ? 基底動脈 腦基底部動脈 (2) 椎 基底動脈系統(tǒng) (后循環(huán) ) ? 脊髓后動脈 ? 脊髓前動脈 ? 延髓動脈 ? 小腦后下動脈 ? 椎動脈分支 ? 基底動脈分支 ? 小腦前下動脈 ? 腦橋支 ? 內(nèi)聽動脈 ? 小腦上動脈 ? 大腦后動脈 (2) 椎 基底動脈系統(tǒng) (后循環(huán) ) ? 大腦后動脈分支 ? 深穿支 ? 丘腦穿通動脈 ? 丘腦膝狀體動脈 ? 中腦支 ? 后脈絡(luò)膜動脈 ? 大腦后動脈是基底動脈終支 ? 皮質(zhì)支 Θ 顳下動脈 Θ 距狀動脈 Θ 頂枕動脈 (2) 椎 基底動脈系統(tǒng) (后循環(huán) ) 2. 豐富的側(cè)支循環(huán)，調(diào)節(jié)和代償腦血液供應 ? 頸內(nèi)動脈 椎 基底動脈 : 腦底動脈環(huán) (Willis環(huán) ) ? 頸內(nèi) 頸外動脈分支間 : ? (頸內(nèi) A)眼動脈 (頸外 A)顳淺動脈 ? (頸外 A)腦膜中動脈 (大腦前 \中 \后 A)軟腦膜動脈 ? 椎動脈 \鎖骨下動脈 頸外動脈側(cè)支循環(huán) ? 大腦前 \中 \后動脈分支間吻合 ? 深穿支吻合較少 , 代償作用較差 ? 腦血液供應的特點 1. 中膜 \外膜較相同管徑的顱外動脈壁薄 ? 大腦淺靜脈分三組 Θ 大腦上靜脈匯集大腦皮質(zhì)大部分血流 →上矢狀竇 Θ 大腦中靜脈匯集大腦外側(cè)溝附近血液 →海綿竇 Θ 大腦下靜脈匯集大腦半球外側(cè)面下部 amp。底部血液 →海綿竇 amp。大腦大靜脈 2. 腦靜脈系統(tǒng) 腦靜脈 靜脈竇 ? 大腦大靜脈收集 : ? 大腦內(nèi)靜脈 (由丘腦紋狀體 V \透明隔 V \丘腦上 V\側(cè)腦室 V組成 ) ? 基底靜脈 (由大腦前 V \大腦中 V \下紋狀體 V組 成 ) ? 下矢狀竇接受大腦大靜脈注入直竇 2. 腦靜脈系統(tǒng) ? 大腦深靜脈主要是大腦大靜脈 (Galen靜脈 ) ? 深 \淺兩組靜脈血液經(jīng)乙狀竇由頸內(nèi)靜脈出顱 顱內(nèi)靜脈竇：示上矢狀竇 \下矢狀竇 \直竇 \海綿竇 \橫竇 \乙狀竇 (側(cè)面觀及上面觀 ) 側(cè)面觀 上面觀 ? 成人腦重約 1500g, 占體重的 2%~3% ? 血流量豐富 (750~1 000ml/min), 占心搏出量 20% ? 代謝極旺盛 , 腦組織耗氧量占全身的 20%~30% ? 能量主要來源于糖有氧代謝 , 幾乎無能量儲備 腦血液循環(huán)調(diào)節(jié) amp。病理生理 ? 腦組織對缺血 \缺氧十分敏感 ? 氧分壓 amp。血流量顯著 ↓可引起腦功能嚴重損害 ? 缺血和缺氧病理狀態(tài) ? 自動調(diào)節(jié)機制紊亂 →血管擴張 →腦水腫 ? 缺血區(qū)過度灌注 amp。腦內(nèi)盜血 ? CBF與腦灌注壓成正比 , 與腦血管阻力成反比 ? 顱外 (椎動脈 \鎖骨下動脈 \無名動脈 )狹窄 amp。閉塞 →腦外盜血 , 如鎖骨下動脈盜血綜合征 腦血流 (cerebral blood flow, CBF) 自動調(diào)節(jié)機制 ? 大腦皮質(zhì)血流量豐富 , 基底節(jié)和小腦皮質(zhì)次之 ? 急性缺血 ? 腦皮質(zhì)可發(fā)生出血性腦梗死 (紅色梗死 ) ? 白質(zhì)易發(fā)生缺血性腦梗死 (白色梗死 ) ? 腦組織對缺血 \缺氧敏感性 ? 大腦皮質(zhì) (第 3\4層 )amp。海馬神經(jīng)元最敏感 ? 紋狀體 amp。小腦 Purkinje細胞次之 ? 腦干運動神經(jīng)核耐受性較高 1. 血管壁病變 ? 動脈粥樣硬化和高血壓性動脈硬化 最常見 ? 動脈炎 結(jié)核性 \梅毒性 \結(jié)締組織病 ? 先天性血管病 動脈瘤 \血管畸形 ? 血管損傷 外傷 \顱腦手術(shù) ? 藥物 \毒物 \惡性腫瘤所致 腦血管病病因 2. 心臟病和血流動力學改變 ? 高血壓 \低血壓和血壓急驟波動 ? 心功能障礙 \傳導阻滯 \瓣膜病 \心肌病 ? 心律失常 , 特別是房顫 4. 其他病因 ? 空氣 \脂肪 \癌細胞 amp。寄生蟲栓子 ? 腦血管痙攣 \受壓 \外傷等 ? 病因不明 3. 血液成份和血液流變學改變 ? 高粘血癥 (脫水 \紅細胞增多癥 \高纖維蛋白原血 癥 \白血病等 ) ? 凝血機制異常 (抗凝劑 \口服避孕藥 \DIC等 ) ? 高血壓 (hypertension) ? 心臟病 \ 糖尿病 (diabetes) ? TIA和腦卒中史 ? 吸煙 (smoking)和酗酒 (alcohol) ? 高脂血癥 ? 高同型半胱氨酸血癥 ? 其他 : 體力活動減少 \高鹽 \動物油高攝入飲食 \超重 \ 藥物濫用 \口服避孕藥 \感染 \眼底動脈硬化 \無癥狀性 頸動脈雜音 \抗磷脂抗體綜合征等 腦血管病危險因素 ? 有效防治危險因素顯著降低腦卒中事件發(fā)病率 ? 可干預的危險因素 ? 高齡 ? 性別 ? 種族 ? 氣候 ? 卒中家族史 ? 不可干預的危險因素包括 ? 缺血性卒中預防用藥 阿司匹林 \氯吡格雷 (clopidogrel) 腦血管病預防 ? 二級預防 已發(fā)生卒中或有 TIA病史的個體 預防腦卒中復發(fā) ? 一級預防 有卒中傾向、尚無卒中病史的個體 預防發(fā)生腦卒中 ? 針對腦卒中主要危險因素綜合防治 ? 大多數(shù)急性期存活病人仍保持獨立生活功能 ? 約 15%的病人需要照顧 ? 中老年卒中 10年存活率約 35% 預后 ? 卒中預后受病變性質(zhì) \病因 \嚴重程度 \病人年齡影響 以不變的心 堅持正確的理念 第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作 Transient Ischemic Attack, TIA ? TIA是指因腦血管病變引起的短暫性、局限性腦功能缺失或視網(wǎng)膜功能障礙，臨床癥狀一般持續(xù) 1020分鐘，多在 1小時內(nèi)緩解，最長不超過 24小時。 概 念 傳統(tǒng)概念 ? 傳統(tǒng) “ 基于時間 ” 的 TIA概念起源于上世紀 5060年代， ? 1958年 Fisher教授認為 TIA可以持續(xù)幾小時，一般為 510分鐘； ? 1964年， Marshell建議使用 24小時概念； ? 1965年，美國第四屆普林斯頓會議將 TIA定義為 “ 突然出現(xiàn)的局灶性或全腦神經(jīng)功能障礙，持續(xù)時間不超過 24h，且排除非血管源性原因 ” 。 ? 美國國立衛(wèi)生研究院（ NIH）腦血管病分類于 1975年采用了此定義，并一直沿用至今。 歷史回顧 ? 然而，隨著現(xiàn)代影像學的進展，上述基于“時間和臨床”的傳統(tǒng)定義受到諸多質(zhì)疑。影像學發(fā)現(xiàn)隨著 TIA持續(xù)時間的延長，在影像上發(fā)現(xiàn)缺血病灶的可能性就越大；而流行病學資料表明，大部分TIA患者的癥狀持續(xù)時間不超過 1小時，且超過 1小時的患者在 24小時內(nèi)可以恢復的幾率很小。 概 念 ? TIA工作組在 2022年提出了新的 TIA概念 (Albers et al., 2022)：“由于局部腦或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫性神經(jīng)功能缺損發(fā)作 ,典型臨床癥狀持續(xù)不超過 1h, 且無急性腦梗死的證據(jù)”。 基于時間的傳統(tǒng)概念 基于組織的新概念 基于傳統(tǒng) 24h時間界限 基于是否存在生物學終點 一過性缺血性癥狀是良性的 提示一過性缺血性癥狀可以引起持續(xù)腦損害 診斷基于一過性過程而并非病理生理 鼓勵使用輔助檢查確定有無腦損害及其原因 導致急性腦缺血治療的延誤 促進快速急性腦缺血的治療 不準確提示有無缺血性腦損害 更準確反映缺血腦損害 與心絞痛和心肌梗死的概念相悖 與心絞痛和心肌梗死的概念一致 它的提出拋棄了以往單憑時間概念進行診斷的尷尬，融入了對腦組織受損這一生物學終點，使之認識更為科學 Time is brain Physiology is brain ? 實際上， TIA和腦梗死之間并沒有截然的區(qū)別，二者應被視為一個疾病動態(tài)演變過程的不同階段，在神經(jīng)影像學時代到來之前，可用傳統(tǒng)人為定義的時間界限區(qū)分二者，而隨著神經(jīng)影像學時代的到來，應采用新概念即 “ 組織學損害 ” 的標準界定二者。新概念能夠?qū)τ?TIA的臨床決策（如超早期溶栓等）提供更有利的指導。 ? 心房纖顫合并 TIA易發(fā)生栓塞性腦梗死 ? 頸內(nèi)動脈系統(tǒng) TIA 和表現(xiàn)一過性黑矇的椎 基底動 脈系統(tǒng) TIA易發(fā)生腦梗死 ? TIA是公認的缺血卒中最重要的獨立危險因素 ? 近期頻