出血性腦血管病診治原則(已修改)
2025-06-09 01:33 本頁面
【正文】 出血性腦血管病診治原則 周口市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi) 楊春華 腦出血 腦出血是非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)的出血。發(fā)病率為6080/10萬人口 /年，在我國占急性腦血管病的 30%左右。急性期病死率約為 30%40%,是急性腦血管病中最高的。在腦出血中 ,大腦半球出血約占 80%，腦干和小腦出血約占 20%。 腦 CT掃描是診斷出血最有效最迅速的方法。腦出血的治療主要是對有指征者應(yīng)及時清除血腫、積極降低顱內(nèi)壓、保護(hù)血腫周圍腦組織。 一、診斷 一般性診斷 臨床特點 （ 1）多在動態(tài)下急性起??； （ 2）突發(fā)出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，常伴有頭痛、嘔吐，可伴有血壓增高，、意識障礙和腦膜刺激征。 輔助檢查 ⑴血液檢查：可有白細(xì)胞增高，血糖升高等； ⑵影像學(xué)檢查； ①頭顱 CT掃描：是診斷腦出血安全有效的方法，可準(zhǔn)確、清楚地顯示腦出血的部位、出血量、占位效應(yīng)、是否破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔及周圍腦組織受損的情況。腦出血CT掃描示血腫灶為高密度影，邊界清楚， CT值為 75～ 80Hu；在血腫被吸收后顯示為低密度影。 ②頭顱 MRI檢查：腦出血后隨著時間的延長，完整紅細(xì)胞內(nèi)的含氧血紅蛋白（ HbO2）逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槿パ跹t蛋白（ DHb）及正鐵血紅蛋白（ MHb），紅細(xì)胞破碎后，正鐵血紅蛋白析出呈游離狀態(tài)，最終成為含鐵血黃素。上述演變過程從血腫周圍向中心發(fā)展，因此出血后的不同時期血腫的 MRI表現(xiàn)也各異。對急性期腦出血的診斷 CT優(yōu)于 MRI，但 MRI檢查能更準(zhǔn)確地顯示血腫演變過程，對某些腦出血患者的病因探討會有所幫助，如能較好地鑒別瘤卒中，發(fā)現(xiàn) AVM及動脈瘤等。 ③腦血管造影 （ DSA）；青中年非高血壓性腦出血，或 CT和 MRI檢查懷疑有血管異常時，應(yīng)進(jìn)行腦血管造影檢查。腦血管造影可清楚地顯示異常血管及顯示出造影劑外漏的破裂血管和部位。 ⑶腰穿檢查：腦出血破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔時，腰穿可見血性腦脊液。在沒有條件或不能進(jìn)行 CT掃描者，可進(jìn)行腰穿檢查協(xié)助診斷腦出血，但陽性率僅為 60%左右。對大量的腦出血或腦疝早期，腰穿應(yīng)慎重，以免誘發(fā)腦疝。 ⑷血量的估算：臨床可采用簡便易行的多田氏公式，根據(jù) CT影像估算出血量。方法如下：出血量＝ 最大面積長軸（ cm） 最大面積短軸（ cm） 層面數(shù) （二）各部位腦了血的臨床診斷要點 殼核出血：是最常見的腦出血，約占 50%～60%，出血經(jīng)常波及內(nèi)囊。 （ 1）對側(cè)肢體偏癱，優(yōu)勢半球出血常出現(xiàn)失語。 （ 2）對側(cè)肢體感覺障礙，主要是痛、溫覺減退。 （ 3）對側(cè)偏盲。 （ 4）凝視麻痹，呈雙眼持續(xù)性向出血側(cè)凝視。 （ 5）尚可出現(xiàn)失用、體像障礙、記憶力和計算力障礙、意識障礙等。 丘腦出血：約占 20%。 （ 1）丘腦性感覺障礙：對側(cè)半身深淺感覺減退、感覺過敏或自發(fā)性疼痛。 （ 2）運動障礙：出血侵及內(nèi)囊可出現(xiàn)對側(cè)肢體癱瘓，多為下肢重于上肢。 （ 3）丘腦性失語：言語緩慢而不清、重復(fù)言語、發(fā)音困難、復(fù)述差，朗讀正常。 （ 4）丘腦性癡呆：記憶力減退、計算力下降、情感障礙、人格改變。 （ 5）眼球運動障礙：眼球向上注視麻痹，常向內(nèi)下方凝視。 腦干出血：約占 10%，絕大多數(shù)為腦橋出血，偶見中腦出血，延髓出血極為罕見。 （ 1）中腦出血：①突然出現(xiàn)復(fù)視眼瞼下垂；②一側(cè)或兩側(cè)瞳孔擴大、眼球不同軸、水平或垂直眼震、同側(cè)肢體共濟失調(diào)，也可表現(xiàn) Weber或 Benedikt綜合征；③嚴(yán)重者很快出現(xiàn)意識障礙、去大腦強直。 （ 2）腦橋出血：突然頭痛、嘔吐、眩暈、復(fù)視、眼球不同軸、交叉性癱瘓或偏癱、四肢癱等。出血量較大時，患者很快進(jìn)入意識障礙、針尖樣瞳孔、去大腦強直、呼吸障礙，多迅速死亡，并可伴有高熱、大汗、應(yīng)激性潰瘍等；出血量較少時可表現(xiàn)為一些典型的綜合征，如 Foville、MillardGubler和閉鎖綜合征等。 （ 3）延髓出血：①突然意識障礙，血壓下降，呼吸節(jié)律不規(guī)則，心律紊亂，繼而死亡；②輕者可表現(xiàn)為不典型的Wallenberg綜合征。 小腦出血：約占 10%。 （ 1）突發(fā)眩暈、嘔吐、后頭部疼痛，無偏癱。 （ 2）有眼震、站立和行走不穩(wěn)，肢體共濟失調(diào)、肌張力降低及頸項強直。 （
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