【正文】 心肺復(fù)蘇新進(jìn)展 PUMC Hospital 2022/5/26 2 心肺復(fù)蘇的成功率有多大 ? 口對口人工呼吸有無必要 ? 先除顫還是先胸外按壓 ? 按壓次數(shù)究竟有多大影響 ? 現(xiàn)有一線藥物的作用究竟如何 ? 腦復(fù)蘇怎么辦 ? PUMC Hospital 2022/5/26 3 心肺復(fù)蘇研究內(nèi)容 復(fù)蘇學(xué)又稱為心肺腦復(fù)蘇 (Cardiac Pulmonary Cerebral Resuscitation, CPCR)， 是研究心跳呼吸驟停后，由于缺血缺氧所造成的機(jī)體組織細(xì)胞和器官衰竭的發(fā)生機(jī)制及其阻斷并逆轉(zhuǎn)其發(fā)展過程的方法，目的在于保護(hù)腦和心、肺等重要臟器不致達(dá)到不可逆的損傷程度，并盡快恢復(fù)自主呼吸和循環(huán)功能。 PUMC Hospital 2022/5/26 4 心跳驟停的定義 ? 心跳驟停的定義 ， 而從不同的臨床角度出發(fā) ， 心跳驟停的定義也不完全相同 。 ? WHO規(guī)定：發(fā)病或受傷后 24小時內(nèi)心臟停搏 ， 即為心跳驟停 。 ? 美國 AHA為冠心病患者心跳驟停所作的定義是：冠心病發(fā)病后 1小時內(nèi)心臟停搏 ， 即為心臟驟停 。 ? Cecil 內(nèi)科學(xué)第十六版則規(guī)定：任何心臟病患者或非心臟病患者 ， 在未能估計到的時間內(nèi) ， 心搏突然停止 ， 即應(yīng)視為心跳驟停 。 PUMC Hospital 2022/5/26 5 死亡 ? 臨床死亡 – 標(biāo)志 ——呼吸心搏停止 – 特點(diǎn) ——可逆 ? 生物學(xué)死亡 – 標(biāo)志 ——腦死亡 – 特點(diǎn) ——不可逆 ? 臨床死亡向生物學(xué)死亡發(fā)展 PUMC Hospital 2022/5/26 6 心臟驟停 未預(yù)料的停搏 剛剛的停搏 PUMC Hospital 2022/5/26 7 心肺腦復(fù)蘇歷史回顧 古老復(fù)蘇法： ? 體溫是維持人體生命的重要因素：加溫法（持續(xù)到 19世紀(jì)） ? 死亡相當(dāng)于睡眠狀態(tài)：喚醒法（持續(xù)到 20世紀(jì)） ? 溺水是由于吸入水太多：震蕩法和倒灌法（ 18世紀(jì)） ? 荷蘭 18世紀(jì)搶救方法（ 1774） 加溫 清除吞入或吸入的水 刺激法 風(fēng)箱吹氣法 PUMC Hospital 2022/5/26 8 心肺腦復(fù)蘇歷史回顧 ? 現(xiàn)代 CPCR: 產(chǎn)生與描述階段 – 1936年 動物模型的建立（ Negovsky） – 1956年 電除顫（ Zoll） – 1958年 口對口人工呼吸（ Safar） – 1960年 胸外心臟按壓（ Kouwenhoven） – 1966年 定義了 CPR（美國科學(xué)院） PUMC Hospital 2022/5/26 9 心肺腦復(fù)蘇歷史回顧 ? 現(xiàn)代 CPCR: 應(yīng)用階段（ 60年代） – 廣泛采用階段（ 70年代） – 改良與完善階段（ 70年代末 80年代初），產(chǎn)生胸泵學(xué)說及輔助方法，藥物治療，腦復(fù)蘇 – 價格與效益評價階段（近十年） PUMC Hospital 2022/5/26 10 心跳呼吸驟停后的病理生理變化 心跳停止 組織缺血缺氧 組織內(nèi)腺苷、乳酸、 CO H+ 血管阻力 心輸出量 PUMC Hospital 2022/5/26 11 心跳呼吸驟停后的病理生理變化 ? 血流停滯 – 氧游離基清除障礙 – 鈣離子代謝異常 – 前列腺素產(chǎn)生失衡 – 內(nèi)皮細(xì)胞損傷、血栓形成 – 紅細(xì)胞變形、血小板、粒細(xì)胞凝聚、纖維蛋白原凝聚 – 腦灌注功能喪失 ? 再灌注損傷 PUMC Hospital 2022/5/26 12 再 灌 注時的鈣離子反常 ? 正常時細(xì)胞內(nèi)外的鈣離子濃度比是 1： 10000，無氧缺血時，細(xì)胞內(nèi)外的鈣離子濃度比變?yōu)?10：1 ? 激活磷脂酶 A2 – 膜磷脂降解，細(xì)胞膜完整性破壞 – 產(chǎn)生花生四烯酸等生物活性物質(zhì) ? 使血小板激活 ? 干擾很多酶的功能，破壞內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 ? 游離鈣使腦血管痙攣 PUMC Hospital 2022/5/26 13 e 裂解細(xì)胞膜 分解蛋白質(zhì) 降解 DNA 再灌注時的氧反常 黃嘌呤、次黃嘌呤 e 煙酰嘌呤二核苷酸 黃嘌呤脫氫酶 黃嘌呤氧化酶還原煙酰嘌呤二核苷酸e O2 O2, H2O2, OH 抑制滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)重吸收鈣 增強(qiáng)花生四烯酸代謝 裂解腺粒體和溶酶體 PUMC Hospital 2022/5/26 14 心跳呼吸驟停后的病理生理變化 ?鈣離子內(nèi)流 ?氧游離基 ?前列腺素 ?再灌注損傷 結(jié)果 ? 生物膜上酶活性喪失 ? 彌漫性腦損傷 ? 舒張期心肌張力增加 ? 核糖小體變性 蛋白質(zhì)生物合成障礙 ? ARDS ? 腎缺血損傷，導(dǎo)致不可逆性腎衰 PUMC Hospital 2022/5/26 15 心跳呼吸驟停后的病理生理變化 ?鈣離子內(nèi)流 ?氧游離基 ?前列腺素 ?再灌注損傷 心肌收縮力下降 舒張期張力上升 心肌不均勻收縮 外周血管痙攣 血液粘滯度增加 紅細(xì)胞壁僵硬 紅細(xì)胞變形性下降 PUMC Hospital 2022/5/26 16 其他再灌注損害因素 ? 細(xì)胞水腫 ? 細(xì)胞酸中毒 ? 白細(xì)胞損害 PUMC Hospital 2022/5/26 17 各臟器對無氧缺血的耐受能力 ? 大腦 46分鐘 ? 小腦 1015分鐘 ? 延髓 2025分鐘 ? 心肌和腎小管細(xì)胞 30分鐘 ? 肝細(xì)胞 12小時 ? 肺組織 大于 2小時 PUMC Hospital 2022/5/26 18 無氧缺血時腦細(xì)胞損傷的進(jìn)程 腦循環(huán)中斷： ? 10秒 —— 腦氧儲備耗盡 ? 2030秒 —— 腦電活動消失 ? 4分鐘 —— 腦內(nèi)葡萄糖耗盡 ， 糖無氧代謝停止 ? 5分鐘 —— 腦內(nèi) ATP枯竭 ， 能量代謝完全停止 ? 46分鐘 —— 腦神經(jīng)元發(fā)生不可逆的病理改變 ? 6小時 —— 腦組織均勻性溶解 PUMC Hospital 心肺復(fù)蘇術(shù) PUMC Hospital 2022/5/26 20 心跳驟停的常見病因 PUMC Hospital 2022/5/26 21 心跳驟停的心電圖分型 ? 心室顫動 在臨床一般死亡中占 30%，在猝死中占 90%。此時心肌發(fā)生不協(xié)調(diào)、快速而紊亂的連續(xù)顫動。心電圖上 QRS波群與 T波均不能辨別， 代之以連續(xù)的不定形心室顫動波。 ? 心臟電 ? 機(jī)械分離 常是心臟處于 “ 極度泵衰竭 ” 狀態(tài)， 心臟已無收縮能力。無心搏出量，即使采用心臟起搏救治也不能獲得效果。心電圖表現(xiàn)為等電位線，有正?；?qū)挾巍? 振幅較低的QRS波群，頻率多在 30次 /分以下。 ? 心室停搏（伴或不伴心房靜止） 心肌完全失去電活動能力，心電圖上表現(xiàn)為一條直線。常見竇性、房性、結(jié)性沖動不能達(dá)到心室，且心室內(nèi)起搏點(diǎn)不能發(fā)出沖動。 PUMC Hospital 2022/5/26 22 氣道阻塞的常見病因 呼吸道阻塞系指呼吸器官 （ 口 、 鼻 、 咽 、 喉 、 氣管 、支氣管 、 細(xì)支氣管和肺泡 ） 的任何部發(fā)生阻塞或狹窄 ，阻礙氣體交換 ， 或呼吸道鄰近器官病變引起的呼吸道阻塞 ， 以至發(fā)生阻塞性呼吸困難的總稱 。 ? 最常見的完全性氣道阻塞原因?yàn)樯嗪髩?。 ? 氣道阻塞的另一常見原因?yàn)樯虾粑烙挟愇锎嬖?。 外源性異物如經(jīng)口誤入的如魚骨 、 豆果 、 金屬類等；內(nèi)源性異物如牙齒 、 血液 、 膿液 、 嘔吐物等 。 PUMC Hospital 2022/5/26 23 氣道阻塞的常見病因 ? 急性炎癥 急性喉炎、急性會厭炎、急性喉氣管支氣管炎。 ? 特殊感染性肉芽腫 喉部、氣管內(nèi)結(jié)核、梅毒、麻風(fēng)真菌和硬結(jié)病等可發(fā)生肉芽腫和 /或繼發(fā)感染，也可發(fā)生瘢痕收縮使管腔狹窄。 ? 腫瘤 ? 外傷與創(chuàng)傷 ? 各種咽喉疾病引起的聲帶癱瘓。 PUMC Hospital BLS 與 ALS PUMC Hospital 2022/5/26 25 概 述 Ⅰ 期：基礎(chǔ)生命支持（ BLS） : A、氣道控制（ Airway control） :主要措施有仰頭抬頜，清除異物及分泌物，氣管插管，環(huán)甲膜切開，氣管切開。 B、呼吸支持：（ Breathing support）口對口（鼻）人工呼吸、氧氣面罩、人工氣道給氧、呼吸機(jī)治的應(yīng)用。 C、循環(huán)支持：（ Circulation support）胸外心臟按壓、開胸心臟按壓。 Ⅱ 期：高級生命支持（ ALS） D、藥物與液體（ drug and fluid) . E、心電監(jiān)測（ Electrocardingraphy） . F、除顫（ Fibrllation treatment） . Ⅲ 期：長期生命支持 (PLS): G、估計可救治性（ Gouging） . H、意識的恢復(fù)（ Human mentation） I、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)（ Intensive care） PUMC Hospital 2022/5/26 26 基礎(chǔ)生命支持 — BLS ? 非醫(yī)務(wù)人員亦可實(shí)施 ， 開始的時間越早越好 ? 目前國際上普遍采用的ＢＬＳ手法是根據(jù)１９８０年日內(nèi)瓦國際會議決定的 ， 由美國心臟病學(xué)會經(jīng)歷次國際心肺復(fù)蘇會議不斷改進(jìn)完善所頒布的標(biāo)準(zhǔn) ? 2022第二次國際心肺復(fù)蘇會議仍然推薦ＢＬＳ按照英文字母Ａ 、 Ｂ 、 Ｃ 、 的順序進(jìn)行： A氣道 (Airway)；Ｂ－呼吸支持 (Breathing)；Ｃ－循環(huán)支持 (Circulation)。 PUMC Hospital 2022/5/26 27 高級生命支持 ALS BLS 的主要目的是提供大腦和其他主要臟器所需的最低血供，使其不至發(fā)展為不可逆損傷。 ALS 則是通過運(yùn)用輔助設(shè)備和特殊技術(shù)以維持更有效的血液循環(huán)和通氣，盡最大努力恢復(fù)患者的自主心跳與呼吸，目的在于保護(hù)腦和心、肺等重要臟器不致達(dá)到不可逆的損傷程度，并盡快恢復(fù)自主呼吸和循環(huán)功能。 PUMC Hospital 2022年 VS 2022年 國際心肺復(fù)蘇指南 PUMC Hospital 2022/5/26 29 建立在循證醫(yī)學(xué) 基礎(chǔ)上的心肺復(fù)蘇指南 尋找證據(jù) 質(zhì)量評價 研究水平 推薦等級 PUMC Hospital 2022/5/26 30 研究成果質(zhì)量評價 ? 隨機(jī)對照研究 ? 前瞻性非隨機(jī)研究 ? 回顧性非隨機(jī)研究 ? 個案報道 ? 動物實(shí)驗(yàn) PUMC Hospital 2022/5/26 31 推薦等級 ? I 級：優(yōu)秀，效果確實(shí)可靠 ? IIa: 良好，可以接受，有效 ? IIb: 一般，可以接受，可能有效 ? III: 不能接受，可能有害 ? 不能確定級別，處于研究階段 PUMC Hospital 2022/5/26 32 2022與 2022年指南主要變化 ? 氣道建立 ? 電除顫