【正文】 2022/5/26 128 對策 (續(xù) ) ? 低溫 – 心跳停止前有效 – 自主循環(huán)恢復(fù)后中低溫 (34oC) 在實(shí)驗(yàn)室中有效 (體溫再低會有心血管副效應(yīng) ) – 自主循環(huán)恢復(fù)后頭 兩側(cè)放置冰袋可能有效 – 至少防止高體溫 ? 控制血糖 – 低血糖 50 mg/dl 不好 – 高血糖加重神經(jīng)元損傷，加重低灌注，影響 ATP恢復(fù) – 高糖小血流不如無血流 ? 血液稀釋 – 血容量正常 +Hct 2025% 促進(jìn)腦灌注 – 低分子肝素抗凝 – 小劑量融栓藥 – 預(yù)防微血管內(nèi)成栓 – 尚未證實(shí)，但可試試 PUMC Hospital 2022/5/26 129 還能做些什么 ? ? 脫水 – Mannitol ? 增加腦血流，清除自由基 ? 330 mOsm/kg ? 反跳 46 h,125ml,Q46 – 限水 +速尿 ? 平衡臟器灌注 ? BV正常下限 ? 激素 – 穩(wěn)定血管內(nèi)皮細(xì)胞膜，預(yù)防腦細(xì)胞腫脹，改善腦水腫 – 地塞米松 1mg/kg, Q6, 2d – 爭議，無資料證明最終改善 ? 抑制腦代謝 – 依托咪脂 Etomidate :全麻誘導(dǎo)藥，無心血管毒性 – 硫賁妥鈉 – 可使用，但尚無臨床實(shí)驗(yàn)報(bào)告 PUMC Hospital 2022/5/26 130 治療小結(jié) 盡早CPR 盡早ACLS event ROSC 止動、鎮(zhèn)靜 激素、肝素、血液稀釋 甘露醇、低溫、Ca拮抗 提高M(jìn)AP 130 BV正上限 充分恢復(fù)自主循環(huán) 23hr 穩(wěn)定循環(huán)\氧輸送\微循環(huán) 停止過度通氣、過度氧 降低BP、BV正常低限 1224hr MODS 存活 腦復(fù)蘇全在早期 10小時后無意義 目前問題 1）復(fù)蘇率低 2）早期腦復(fù)蘇意識差 想到已經(jīng)晚了 PUMC Hospital 2022/5/26 131 進(jìn)展的是醫(yī)師的認(rèn)識和態(tài)度 ? 腦復(fù)蘇較其它臟器的復(fù)蘇更難，更重要 – T50最短，最主要失敗原因 – 優(yōu)先原則：激素、低溫、鎮(zhèn)靜、過度通氣 – 無害應(yīng)用原則 – 綜合應(yīng)用原則 ? 大血管循環(huán)與微循環(huán)間關(guān)系 – 矯枉過正原則：初期高動力態(tài) PUMC Hospital 2022/5/26 132 治療展望 ? 抗氧化藥物、 Ca離子佶抗劑、鎮(zhèn)靜藥、無基質(zhì)血紅蛋白等合用 ? ? 毒性介質(zhì)清除劑： N甲基 D天門冬酸 (NMDA) 及其他（ Lazaroids 21aminosteroid superoxide and lipid hydroperoxide） ? 鐵蟄合劑 ? 免疫治療 ? 白細(xì)胞置換 ? ATP 替代物 ? 阿片受體佶抗劑 ? 注意腦卒中研究中的進(jìn)展可能可移植到腦復(fù)蘇 ? 強(qiáng)調(diào)綜合、沒有特效 PUMC Hospital 2022/5/26 133 不斷提高 ? 永不放棄 – 在用盡各種辦法前，不說沒救 – 用盡各種辦法后，研究 ? 對猝死后腦復(fù)蘇，還有一些對策 – 只要不帶來新傷害，各種治療就該試 ? 有效治療是綜合的，包括多種藥物、物理措施等，提高腦灌注、降低腦代謝 PUMC Hospital 2022/5/26 134 腦功能臨床判斷 ? GCS 睜眼 自發(fā)睜眼 4 對聲音睜眼 3 對疼痛睜眼 2 全不睜眼 1 語言 成句準(zhǔn)確 5 成句不準(zhǔn)確 4 單字能懂 3 含混不清 2 不說 1 肢體運(yùn)動 聽從命令 6 對痛反應(yīng) 5 疼痛收縮 4 去大腦屈曲 3 去大腦伸展 2 全無運(yùn)動 1 ? 五分法 1)清醒 2)嗜睡，但喊得醒 3)不清醒，但對輕刺激有反應(yīng) 4)不清醒，僅對強(qiáng)刺激有反應(yīng) 5)無意識，無反應(yīng)，無反射 PUMC Hospital 2022/5/26 135 腦死亡 ? 排除可逆昏迷 ? 臨床 4條 – GCS≤5 – 腦干反射消失：對光反射、角膜反射、咳嗽反射、前庭反射和阿托品實(shí)驗(yàn) 5項(xiàng)全部（ ） – 無自主呼吸（呼吸機(jī)維持，呼吸停止試驗(yàn) +） – 觀察 12小時以上無變化（成人） ? 確診試驗(yàn)？ EEG、經(jīng)顱 DOPPLER、體感誘發(fā)電位（ SEP），至少一項(xiàng) +？ ≥3人判斷 PUMC Hospital 2022/5/26 136 腦灌注壓（ CPP）與 CBF ? CBF與 CPP相關(guān) ? 自動調(diào)節(jié) ? 自動調(diào)節(jié)崩潰 ? CPP=MAPICP MAP CBF ml/100g 50 135 mmHg 50 PUMC Hospital 2022/5/26 137 腦功能開始好轉(zhuǎn)的跡象 ?意識好轉(zhuǎn) ?肌張力增加 ?自主呼吸恢復(fù) ?吞咽動作出現(xiàn) PUMC Hospital 2022/5/26 138 長程生命支持 PUMC Hospital 2022/5/26 139 長程生命支持 ? 維持循環(huán)功能 繼續(xù)予以心電監(jiān)護(hù)，及時處理各種突發(fā)情況。對疑有吸入性肺炎、氣胸、肺水腫或 ARDS的應(yīng)進(jìn)行 X光檢查并采取相應(yīng)治療措施。機(jī)械通氣時可通過調(diào)節(jié)通氣，使 PCO2保持在 (2025mmHg)，可予防顱內(nèi)壓升高。 PUMC Hospital 2022/5/26 145 終止復(fù)蘇指標(biāo) ? 復(fù)蘇成功，轉(zhuǎn)入下一階段治療。 PUMC Hospital 2022/5/26 146 影響預(yù)后的因素 年齡 健康狀況 性格 血糖水平 體溫 血球壓積 再 灌注壓 血?dú)馇闆r 血漿滲透壓 血液成分分布 麻醉劑和各種藥物 腦外合并癥 PUMC Hospital 2022/5/26 147 今后發(fā)展方向 ? 挖掘臨床潛力 ? 判斷預(yù)后的測量方法 ? 體內(nèi)自動除顫轉(zhuǎn)復(fù)儀 ? 體外自動除顫轉(zhuǎn)復(fù)儀 ? 體外起搏器 ? 腦功能生物學(xué)指標(biāo)的建立 PUMC Hospital 2022/5/26 148 結(jié)論 心肺復(fù)蘇的研究仍處于起步階段，很多工作尚待完成。 – 腦死亡 目前尚無明確的 “ 腦死亡 ” 診斷標(biāo)準(zhǔn)，故需慎重執(zhí)行，以避免不必要的醫(yī)療糾紛。 PUMC Hospital 2022/5/26 144 長程生命支持 ? 胃腸系統(tǒng) 病情允許時應(yīng)盡早恢復(fù)胃腸營養(yǎng)，必要時插管予以鼻飼。 PUMC Hospital 2022/5/26 142 長程生命支持 ? 監(jiān)測腎功能 監(jiān)測尿量及腎功能變化，指導(dǎo)補(bǔ)液以預(yù)防因心肺停止繼發(fā)急性腎小管壞死，根據(jù)腎功能需要調(diào)整相關(guān)藥物的劑量。以維持心、腎、腦等重要器官的血液灌注。 ? 瞳孔變化 散大的瞳孔回縮變小，對光反應(yīng)恢復(fù)。但雙相波除顫最適當(dāng)?shù)哪芰可形茨艽_定。單相波主要為單向電流。 PUMC Hospital 2022/5/26 96 雙相波除顫器 ? 除顫器所釋放電流應(yīng)是能夠終止室顫的最低能量。 完成 1組 3次的除顫后 ， 儀器會自動停止 1分鐘 ， 以便再進(jìn)行 CPR。 PUMC Hospital 2022/5/26 86 搶救成功的決定因素決定因素 (2022) 早期除顫 早期 ACLS 早期 CPR 早期通路 PUMC Hospital 2022/5/26 87 早期除顫的理由 (2022) ? 心跳驟停的最常見類型為室顫； ? 治療室顫的最有效手段是電除顫； ? 除顫的時機(jī)轉(zhuǎn)瞬即逝； ? 室顫不予處理在數(shù)分鐘內(nèi)就會轉(zhuǎn) ? 為心室停搏或電機(jī)械分離。 PUMC Hospital 2022/5/26 85 心跳驟停的分型 依據(jù)心跳驟停后的心電圖變化，臨床上分為： ?室顫。及時有效地進(jìn)行胸外按壓，使二氧化碳能夠經(jīng)彌散至肺并呼出； ? 2，在機(jī)械通氣時可適當(dāng)過度通氣，以降低細(xì)胞內(nèi)二氧化碳分壓； ? 3，搶救 10分鐘后如血?dú)夥治鍪敬x性酸中毒存在，可適當(dāng)使用碳酸氫鈉。但現(xiàn)在的觀點(diǎn)認(rèn)為，在心跳呼吸驟停早期，主要是由于呼吸停止所繼發(fā)的呼吸性酸中毒，如過早給予碳酸氫鈉則可引起不利反應(yīng)。 劑量： 220μg/Kg/min 靜脈滴注或注射泵持續(xù)泵入，根據(jù)血壓變化，調(diào)節(jié)至最佳劑量。 PUMC Hospital 2022/5/26 73 2022年對胺碘酮的再評價 ? 可明顯提高入院搶救成功率 ? 出院率較前無明顯改善 ? 仍推薦使用 PUMC Hospital 2022/5/26 74 CPR標(biāo)準(zhǔn)用藥 室顫 ： 腎上腺素 1mg,每 3~5分鐘重復(fù)一次 或血管加壓素 40iu，單次用藥 + 胺碘酮 300mg,每 3~5分鐘重復(fù) 150mg 或利多卡因 50~100mg,每 3~5分鐘重復(fù) 一次。對血流動力學(xué)不穩(wěn)定的 VT或有反復(fù)或頑固性 VF或 VT患者，可考慮適當(dāng)增加劑量。 ?用于心肺復(fù)蘇時，如患者表現(xiàn)為持續(xù)性 VT或 VF，在電除顫和使用腎上腺素后，建議使用胺碘酮。 PUMC Hospital 2022/5/26 69 2022年對血管加壓藥物的再評價 ? 血管加壓素與腎上腺素作為一線藥物二者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 ? 除顫后無反應(yīng)應(yīng)考慮血管加壓素 ,后加腎上腺素 ? 血管加壓素對心跳停搏可能有效 ,但不能證明改善神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后 PUMC Hospital 2022/5/26 70 胺碘酮 既往將利多卡因作為心肺復(fù)蘇的一線藥物，理論是利多卡因可以提高室顫閾值、預(yù)期能降低死亡率。 PUMC Hospital 2022/5/26 67 血管加壓素 受體 組織 反應(yīng) V1a 心、血管平滑肌 加壓作用 V1b 腎上腺 垂體 加壓作用 V2 腎、腎小管細(xì)胞 抗利尿作用 PUMC Hospital 2022/5/26 68 血管加壓素 大劑量應(yīng)用時直接刺激平滑肌 V1受體可使周圍血管平滑肌收縮。327:1045 PUMC Hospital 2022/5/26 65 腎上腺素應(yīng)用劑量 15mg(N=286) 1mg(N=270) No. % No. % ROSC 37 13 22 8 出院率 5 3 Callaham ML et al: JAMA 1992。 ? 當(dāng)時胸廓已經(jīng)打開（在手術(shù)室）。 ? 胸部嚴(yán)重創(chuàng)傷，多根多處肋骨骨折，連枷胸，張力性氣