重型顱腦損傷李伯恩(已修改)
2025-05-10 22:08 本頁面
【正文】 重型顱腦損傷診治 蚌埠三院 李伯恩 重型顱腦損傷 (GCS＝ 3～ 8)的死亡率和病殘率遠(yuǎn)高于輕、中型病人。其大多為墜落傷，其次為斗毆和交通事故。國(guó)內(nèi)大宗病例報(bào)告顯示，其病死率高達(dá) %。近年來，隨著對(duì)顱腦損傷病理機(jī)制的認(rèn)識(shí)不斷深入，臨床對(duì)重型顱腦損傷病人的治療和監(jiān)護(hù)手段及觀念也在不斷地發(fā)展和更新。本人選擇了下述若干 ICU臨床問題，復(fù)習(xí) 2022年以來有關(guān)文獻(xiàn)，簡(jiǎn)要綜述如下。 一、重型顱腦損傷的分類 ? 目前， GCS是顱腦損傷分類的最常用指標(biāo)，通常將 GCS≤8分被定義為 重型顱腦損傷（ 3~5分為極重型、 5~8分為重型） ? 由于許多顱腦損傷在入院時(shí)已被使用鎮(zhèn)靜劑或已氣管插管，這進(jìn)一步削弱了 GCS評(píng)分的可用性 ? 比較實(shí)用的做法是 GCS與 CT結(jié)合，簡(jiǎn)便且迅速。 二、 重型顱腦損傷患者早期復(fù)蘇 ? 研究表明，傷后曾出現(xiàn)低血壓 (收縮壓＜12kPa)和缺氧 (有呼吸暫停、紫紺或 PaO2＜8kPa)的病人預(yù)后明顯變差。即使在無高顱壓表現(xiàn)的重型腦外傷病人中， 70%存在缺血性腦損害，由此可見早期糾正呼吸循環(huán)紊亂的重要性。 二、 重型顱腦損傷患者早期復(fù)蘇 ? 應(yīng)盡一切可能避免低血壓 (收縮壓＜90mmHg)，現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)呼吸暫停、發(fā)紺(PaO2＜ 60mmHg)，應(yīng)立即行氣管內(nèi)插管輔助呼吸予以糾正。治療過程中，平均動(dòng)脈壓保持在 90mmHg以上，同時(shí)腦灌注壓在 70mmHg以上。 ? 標(biāo)準(zhǔn)化使用甘露醇降低顱內(nèi)壓 。 ? 過度通氣。 三、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)指征 ICP監(jiān)護(hù)的優(yōu)點(diǎn)包括： ? 有助于鑒別腦干損傷是原發(fā)性還是繼發(fā)性，并協(xié)助早期判斷顱內(nèi)有無繼發(fā)性出血； ? 提供決策的客觀依據(jù)； ? 判斷病情預(yù)后的重要指標(biāo)之一； ? 植入腦室的導(dǎo)管尚可引流腦脊液以降低顱內(nèi)壓； ? 是腦灌注壓監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)。 三、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)指征 監(jiān)護(hù) ICP的方法有腦室內(nèi)、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)、硬膜下、硬膜外與蛛網(wǎng)膜等幾種。以腦室內(nèi)插管連接外部壓力監(jiān)測(cè)裝置是最精確、可靠的 ICP監(jiān)測(cè)法。 四、顱內(nèi)高壓治療方法的選擇 ? 大宗研究發(fā)現(xiàn) ICP 20mmHg（ ） 作為 ICP增高的界限，同時(shí)也是判斷顱腦損傷病人預(yù)后的理想閾值。當(dāng) ICP高達(dá)20mmHg ，應(yīng)予降壓處理。 四、顱內(nèi)高壓治療方法的選擇 ? 一線治療：可同時(shí)使用多種一致性措施，包括控制體溫、防治抽搐、抬高頭位，避免顱內(nèi)靜脈回流受阻、鎮(zhèn)靜、維持正常動(dòng)脈血氧分壓 (Pa02)、補(bǔ)充血容量維持 CPP＞70mmHg ? ICP監(jiān)護(hù)，并作腦室 csf引流。 ? 應(yīng)用甘露醇。 ? 排除外傷性顱內(nèi)占位病變。 四、顱內(nèi)高壓治療方法的選擇 ? 二線治療：如一線治療不能控制 ICP增高，可選二線治療。巴比妥療法、亞低溫療法、過度通氣 (PaCO2＜ 30mmHg)、開顱減壓性手術(shù)和提高血壓的療法。 五、急性顱腦損
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