超聲科質(zhì)量控制制度(已修改)
2025-04-24 04:33 本頁面
【正文】 超聲科質(zhì)量控制制度超聲科質(zhì)量管理與質(zhì)量控制的宗旨提高超聲醫(yī)學(xué)診斷水平充分發(fā)揮彩超設(shè)備的效能提高影像質(zhì)量利用科學(xué)的檢測方法，使超聲技術(shù)由經(jīng)驗型向科學(xué)型轉(zhuǎn)化努力提高超聲醫(yī)學(xué)技術(shù)隊伍的自身素質(zhì)超聲科質(zhì)量管理方案一、科內(nèi)成立質(zhì)量監(jiān)控管理小組 組成成員由科主任和副主任以及有關(guān)人員（副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師）組成。 組長：平杰 質(zhì)控員：張秉宜 成 員：張玲 王旭 劉三英 高曉艷 張毅 職責(zé)：平杰、張玲、張秉宜、劉三英負責(zé)診斷報告書寫、描述、結(jié)論等監(jiān)控，對差錯、漏診、誤診現(xiàn)象及時修正，并督促做好每月的質(zhì)量統(tǒng)計報告，《報告質(zhì)量控制表》、《差錯分析》、《陽性病例登記》、《疑難病例討論》、《超聲診斷與手術(shù)符合率》、《危急值登記本》、《業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本》等登記本記錄。每季度一次總結(jié)，并安排科內(nèi)診斷質(zhì)量報告會議。 高曉艷、張毅負責(zé)歸納病例、追蹤病例，并做好記錄，每季度安排一次到二次追蹤病例的全科講座。張秉宜全面負責(zé)診斷質(zhì)量的監(jiān)控，督促并參與完成科內(nèi)診斷質(zhì)量控制體系各項任務(wù)。二、質(zhì)量監(jiān)控制度及具體措施 超聲科全體工作人員，必須以質(zhì)量為中心任務(wù)，作到登記、編號、歸檔準確；每張診斷報告必須逐項填寫，字跡清楚，用詞恰當，標點正確，診斷確切，言簡意賅，簽字清楚。為保證打印報告質(zhì)量，由科主任進行每月統(tǒng)計；對診斷病人多質(zhì)量好、報告報廢率低者進行獎勵，對發(fā)生錯號、報告報廢率高者等分清情況，扣除有關(guān)人員獎金。凡經(jīng)醫(yī)學(xué)正規(guī)學(xué)校畢業(yè)的醫(yī)師分配來科工作者，必須熟悉各機房機器性能及操作后方可上崗工作，凡未經(jīng)專業(yè)學(xué)校畢業(yè)和專業(yè)培訓(xùn)及未取得相應(yīng)技術(shù)職稱或大型醫(yī)療設(shè)備上崗證者，暫不能進入彩超及介入室工作。診斷醫(yī)生按各級各類人員職責(zé)安排工作，凡沒有取得報告權(quán)的醫(yī)師診斷報告必須在上級醫(yī)師指導(dǎo)下書寫，由上級醫(yī)師簽字后發(fā)出．建立科主任或主治醫(yī)師以上人員主持集體學(xué)習(xí)制度，疑難病例討論制度，作好討論記錄，建立疑難病例討論記錄本。建立每月診斷追蹤制，每月初到病案室將超聲檢查與有關(guān)手術(shù)、病理結(jié)果進行隨訪登記，以及電話隨訪重點病例，每月反饋，每季度將追蹤結(jié)果中誤診或和診斷不確切病例進行全科讀片從中吸取經(jīng)驗教訓(xùn)。建立影像診斷與手術(shù)符合率追蹤本、疑難重點病例追蹤隨訪本。建立每月診斷報告質(zhì)量控制表，由質(zhì)控員每月隨機抽取每個亞專業(yè)組一名醫(yī)生2份診斷報告進行統(tǒng)計，找出問題所在，并及時反饋相關(guān)醫(yī)生進行整改。建立《診斷報告質(zhì)量控制表》。 科內(nèi)建立質(zhì)量差錯登記本，登記事件經(jīng)過，詳細分析，每月統(tǒng)計，月終將各種差錯對照獎金分配方案條例扣發(fā)當事者相應(yīng)的獎金。建立差錯事故登記本。每月不定期地向臨床科室征求有關(guān)超聲診斷質(zhì)量意見，向科室宣讀并提出改進措施。建立臨床科室征求意見登記本?？浦魅位蜇?zé)任醫(yī)師對每日疑難病例的檢查診斷診斷報告進行審查，對影像顯示病變不甚清楚者，必須經(jīng)復(fù)查后再寫診斷報告。為保證科內(nèi)急診工作質(zhì)量，科內(nèi)每日常設(shè)二線值班人員，值班醫(yī)師對其急診中的疑難病例必須請示送上級醫(yī)師處理后方可書寫報 告，二線值班醫(yī)師必須在崗盡責(zé)。1l、為保證超聲診斷質(zhì)量，應(yīng)嚴格履行各級各類人員職責(zé)，全科必須服從科主任領(lǐng)導(dǎo)，下級醫(yī)師應(yīng)在上級醫(yī)師指導(dǎo)下工作。1科室制定超聲科管理制度、質(zhì)量控制制度、設(shè)備運行、安全防護、應(yīng)急等相關(guān)制度，使科室管理達到科學(xué)化、標準化、正規(guī)化。1每季度至少召開一次科內(nèi)質(zhì)量控制會議，每半年至少召開一次與臨床科室的聯(lián)席會議，有收集意見渠道，有記錄。 超聲科醫(yī)療質(zhì)量與安全制度1．各項超聲檢查須由臨床醫(yī)師詳細填寫申請單。急診病人隨到隨檢。各種特殊介入超聲，應(yīng)事先預(yù)約。 2．重要檢查由二名醫(yī)師共同確定診斷。3．重危或做介入超聲的病人，必要時由醫(yī)師攜帶急救藥品陪同檢查，對不宜搬動的病人應(yīng)到床旁檢查。4．超聲診斷要密切結(jié)合臨床、進修或?qū)嵙?xí)醫(yī)師寫的診斷報告，應(yīng)經(jīng)上級醫(yī)師簽名。5．超聲圖文工作PACS系統(tǒng)是醫(yī)院工作的原始記錄，對醫(yī)療、教學(xué)科研都有重要作用。全部超聲圖文資料儲存與PACS系統(tǒng)云端，由超聲科及信息科統(tǒng)一管理。6．每天集體討論，經(jīng)常研究診斷中存在問題，解決疑難問題，不斷提高工作質(zhì)量。7．嚴格遵守操作規(guī)程，注意用電安全、嚴防差錯事故。彩超機應(yīng)指定專人保養(yǎng)，定期進行檢修。超聲科診斷報告質(zhì)量控制標準一、診斷報告書寫質(zhì)量要求 “一般資料”項目要齊全，包括病人姓名、性別、年齡、科別、住院號、病床、門診號、超聲號、報告日期。 “檢查名稱及部位和檢查方法”要具體說明。 “影像學(xué)表現(xiàn)”要闡明有無臨床所疑疾病的種種表現(xiàn)或征象，如有則應(yīng)對所出現(xiàn)者的部位、形態(tài)、大小、邊緣、輪廓、鄰近結(jié)構(gòu)改變，以及超聲影像等的密度或信號改變等一一加以描述。 “影像學(xué)診斷”一般為一個或幾個疾病的名稱。 “醫(yī)師簽名要包括書寫報告者和簽核報告者。 一、診斷質(zhì)量要求 影像診斷與手術(shù)符合率≥90%。 彩超檢查陽性率≥60%，B超檢查陽性率≥50%。 三、隨訪質(zhì)量要求 隨訪要有書面記錄，資料要齊全。 隨訪項目包括病人姓名、性別、年齡、科別、住院號、門診號、超聲號、病理號、手術(shù)日期、影像檢查名稱和診斷、手術(shù)記錄、病理表現(xiàn)與診斷、書寫及簽核報告醫(yī)師姓名記錄和隨訪者簽名。四、評分標準 按“超聲診斷報告質(zhì)量檢查記錄表”要求評分。按照楣欄（4分），邏輯性（3分），描寫（3分），結(jié)論（8分），簽名（2分）等每月由責(zé)任醫(yī)師抽查各亞專業(yè)組一名醫(yī)生兩份診斷報告份進行評估，評估結(jié)果須為中+以上。
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