【正文】 克羅恩病診治的 難處和對策 許建明 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科 克羅恩病近代臨床進展 ? 隨著 小腸疾病內(nèi)鏡和影像學(xué)檢查手段的進步，打破了小腸這個消化道的 “ 盲區(qū) ” ? 合理應(yīng)用免疫抑制劑，可能改變 CD自然病程 ? Inflixim等 生物 制劑可以促進粘膜愈合，為難治性 CD開辟了一條新治療途徑 ? 新近發(fā)表的國外共識意見賦予 CD更為詳細和相對明確的當(dāng)代診治觀念 ? European evidence based consensus on the diagnosis and management of Crohn’s disease Gut 2022。55(Suppl I):i16–i35 ? AGA statement about immunomodulators for IBD 。130:935 提 綱 ? 克羅恩病診斷的難處和對策 ? 克羅恩病治療 策略 及其困難之處 ? 安徽省克羅恩病臨床協(xié)作研究設(shè)想 克羅恩病診斷和鑒別診斷 中的困難和對策 WHO的診斷要點，臨床難以滿足 CD的持點 臨床 X線 腸鏡 活檢 切除標(biāo)本 ① 非連續(xù)性或節(jié)段性病變 + + + ② 縱形潰瘍 /鋪路石征 + + + ③ 全壁炎 +（腹塊） + +（狹窄） + ④ 非干酪性肉芽腫 + + ⑤ 裂溝、瘺管 + + + ⑥ 肛門部病變 + + + 具有①②③者為疑診，再加上④⑤⑥ 3項中之任何一項可確診。有第④項者，只要加上①②③ 3項中之任何兩項亦可確診 CD組織學(xué)檢查難以獲得典型征象 ? 非干酪性肉芽腫 ? 阿弗他潰瘍 ? 裂隙狀潰瘍 ? 固有膜慢性炎細胞浸潤 ， 底部和粘膜下層淋巴細胞聚集 ? 粘膜下層增寬 ? 淋巴管擴張 ? 神經(jīng)節(jié)炎 ? 隱窩結(jié)構(gòu)大多正常 ， 杯狀細胞不減少 。 診斷標(biāo)準(zhǔn)（ 我國 2022年濟南共識意見 ） 在排除診斷的基礎(chǔ)上 ， 可按下列標(biāo)準(zhǔn)診斷 : 1. 臨床疑診 ：具備上述臨床表現(xiàn)者 ， 安排進一步檢查 。 2. 臨床擬診 ：同時具備上述臨床表現(xiàn) 、 影像學(xué)和腸鏡檢查特征者 3. 病理確診 ：如再加上述粘膜組織學(xué)檢查或手術(shù)標(biāo)本病理檢查， 發(fā)現(xiàn)肉芽腫與其他 1項典型表現(xiàn)或無肉芽腫而有 3項典型組織學(xué)改變者 4. 初發(fā)病例難以確診時，應(yīng)隨訪觀察 3６個月。 如與 TB混淆不清者應(yīng)按 TB作診斷性治療 48周，以觀后效 CD診斷狀況的調(diào)查研究 對 19982022年就診的 268例 CD進行回顧性調(diào)查： ? 按我國 2022年濟南共識意見：擬診 236例 , 完全符合診斷規(guī)范 5例 ? 按 WHO標(biāo)準(zhǔn)：疑診 20例， 完全符合診斷規(guī)范 10例 龐文璟等，中華消化雜志， 2022， 29（ 3） 克羅恩病 臨床診斷的難處 ? 臨床表現(xiàn)多樣性 ? 消化道病變部位不一，嚴(yán)重度不一 ? 疾病過程中病情多變 ? 需要鑒別的疾病很多，常常難以區(qū)分病變特點 ? 由活檢發(fā)現(xiàn)的 典型組織學(xué)改變 檢出率低， 非手術(shù)病例很難依靠病理診斷 克羅恩病診斷策略 ? 臨床診斷必須依靠綜合分析 ? 在排除各種需要鑒別疾病的基礎(chǔ)上，考慮 CD的臨床診斷 ? 評估疾病的嚴(yán)重程度、病變部位和疾病行為及并發(fā)癥，特別有助于指導(dǎo)制定治療方案 ? 治療后隨訪是 CD臨床診斷的重要步驟（動態(tài)觀察） 認識 CD各項特點 CD的持點 臨床 X線 腸鏡 活檢 手術(shù)標(biāo)本 全消化道病變 + ++ ++ 非連續(xù)性病變 ++ +++ +++ 縱形潰瘍 /鋪路石征 ++ +++ +++ 全壁炎 (狹窄 /瘺 ) + +++ ++ +++ 肛周病變 +++ + 非干酪壞死性肉芽腫 + + + ++ CD檢查程序與評價 ? 對于可疑 CD，進入回腸末段的結(jié)腸鏡檢查和活檢，是建立診斷的一線程序 ? 小腸鋇餐或鋇灌檢查可以確定 CD的范圍和 /或腸管狹窄 ? 小腸鏡或膠囊內(nèi)鏡（狹窄禁用）可直接觀察到小腸壁內(nèi)病變 ? CT/MR小腸成像或超聲檢查，有助于發(fā)現(xiàn) CD壁外并發(fā)癥（瘺管或膿腫），并有助于治療后監(jiān)測 克羅恩病診斷策略 ? 臨床診斷必須依靠綜合分析 ? 在排除各種需要鑒別疾病的基礎(chǔ)上，考慮 CD的臨床診斷 ? 評估疾病的嚴(yán)重程度、病變部位和疾病行為及并發(fā)癥，特別有助于指導(dǎo)制定治療方案 ? 治療后隨訪是 CD臨床診斷的重要步驟（動態(tài)觀察） 顆 粒狀粘膜 糜 爛 地 圖樣潰瘍 跳躍式、非連續(xù)、 全壁炎癥 彌漫、 連續(xù) 、表淺炎癥 鋪 路石 縱 行 潰瘍 不 規(guī)則潰瘍 阿夫他 潰瘍 Anal lesions 瘺管 CD UC 限于結(jié)腸 全消化道（從口到肛門） UC與 CD的鑒別診斷 UC與 CD難以鑒別時的診斷命名 ? 未定型結(jié)腸炎（ Indeterminate Colitis, IC）指結(jié)腸炎病理難以區(qū)分 UC和 CD。現(xiàn)建議用于病理檢查報告。 ? 炎癥性腸病類型待定（ IBD type unclassified, IBDU）：用于結(jié)腸炎臨床難以區(qū)分 UC和 CD。 UC 還是 CD 男， 20歲，學(xué)生 回盲部黏膜水腫、降結(jié)腸以下黏膜散在點狀充血糜爛，血管紋理模糊，以乙狀結(jié)腸、直腸明顯，上覆黏液，有接觸性出血?？紤] UC可能性大（直腸為主，早期） SASP治療 6月后 (自停藥 3月） 闌尾開口充血水腫、全結(jié)腸黏膜彌漫呈顆粒狀、黏膜有片狀糜爛、淺潰瘍，表面有膿性分泌物附著。直腸炎癥較前次減輕?？紤]潰瘍性結(jié)腸炎（全結(jié)腸型）。 UC 還是 CD ? 3月后癥狀再發(fā)，出現(xiàn)黏液膿血便， 56次 /日，伴發(fā)熱，體溫 ，自服中藥，后予 5ASA、 SASP栓效果差。 ? 5月后開始靜脈激素（琥珀酸氫考 200mg/日效果差，后改300mg/日）治療。大便轉(zhuǎn)黃稀便、無肉眼膿血，但仍 67次/日，大便 RT仍大量紅白細胞、 OB（ +）， Hb波動于 107139g/L。 ? 半月后因出血，予環(huán)孢菌素 A 250mg靜點，當(dāng)晚及次日晨再排鮮血便 25003000ml， BP50/25mmHg 、 Hbg46g/L，生命征不穩(wěn)，給予多巴胺、垂體后葉素及輸血等。 ? 急診血管造影檢查：右半結(jié)腸出血。 UC IC 還是 CD? ?結(jié)腸黏膜脫落伴裂隙狀潰瘍形成，黏膜下疏松水腫伴淋巴組織增生，炎性息肉形成； ?腸壁全層慢性炎細胞浸潤，符合非特異性炎癥， 考慮為 IC。 手術(shù)后兩年 回納術(shù) 1年 診斷： IBDU CD 白塞病 ? 可表現(xiàn)為腸道單個或多個潰瘍，如同時有反復(fù)口腔潰瘍，且符合國際診斷標(biāo)準(zhǔn)（下列 4項中 2項陽性：反復(fù)生殖器潰瘍，眼睛病變，皮膚病變，針刺試驗陽性），則有助于鑒別診斷 ? 不能符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，則