【正文】 難以與 CD區(qū)別，激素治療無禁忌 原發(fā)性腸道淋巴瘤 ?與 CD類似 ， 以腸道潰瘍?yōu)橹鞅憩F(xiàn) ，腸道 T淋巴細(xì)胞瘤可表現(xiàn)為全腸道多發(fā)病變 ?病程短 、 單個(gè)部位受累 、 明顯隆起病變要注意 原發(fā)性腸道淋巴瘤 ?活檢是確診依據(jù) ， 反復(fù) 、 多塊 、深取活檢至關(guān)重要 一塊啃不動(dòng)的骨頭 臨床表現(xiàn)相似甚至雷同 典型內(nèi)鏡表現(xiàn)易鑒別，但往往不典型 確診需病理，但很難找到特異性改變 ● ● ● TB與 CD鑒別 影像學(xué)（ X線） ? TB：肺部常有結(jié)核病灶；腸管狹窄多為向心性，腸道短縮更明顯；潰瘍多為環(huán)形；回盲瓣病變更多見。 ? CD：腸管不對(duì)稱狹窄；潰瘍多為縱行并位于腸系膜側(cè)；多部位受累；內(nèi)外竇道和瘺管形成更多見；吻合口病變高達(dá) 70%以上 。 CD與 TB的典型內(nèi)鏡表現(xiàn) ? TB：潰瘍常呈環(huán)形，回盲瓣和 /或盲腸受累多考慮結(jié)核。 ? CD：?jiǎn)渭兝奂盎啬c多見于 CD，潰瘍常呈縱行，可見鋪路石征。 鄒寧 等 臨床內(nèi)科雜志 2022 非常典型的環(huán)狀潰瘍具有診斷意義 腸結(jié)核 腸結(jié)核 克羅恩病 病變位于回盲部時(shí)，腸結(jié)核的回盲瓣大多是開大的，而 CD的回盲瓣大多狹窄 CD與 TB的內(nèi)鏡表現(xiàn) TB與 CD的內(nèi)鏡鑒別 對(duì) 44例 TB和 44例 CD的結(jié)腸鏡研究 ： ? 肛門直腸病灶、縱行潰瘍、阿弗它潰瘍和鵝卵石改變等四個(gè)參數(shù)更常見于 CD ? 病灶少于 4個(gè)節(jié)段、回盲瓣擴(kuò)張、橫向潰瘍、疤痕或假性息肉等四個(gè)參數(shù)更常見于 TB Asan Medical Cener,Seoul,Korea 組織學(xué)發(fā)現(xiàn)干酪樣肉芽腫檢出率很低，常有不典型征象 CD:上皮樣肉芽腫體積較小、單個(gè)不融合 TB： 肉芽腫也可呈非壞死性，但體積大，多融合 TB的判定 ? 潛伏性結(jié)核感染（ LTBI）判定？ PPD局限性 接種卡介苗 免疫抑制治療 PPD假陰性 82例 IBD在 inflaximin治療前進(jìn)行 PPD， 71%（ 49/69）任何抗原反應(yīng)均陰性， 83%(40/48)曾應(yīng)用激素或免疫抑制劑治療的病人 PPD至少 1個(gè)月內(nèi)為陰性 Mow WS,et Gastroenterol 。2:309 實(shí)驗(yàn)室檢查 ? TBDNA PCR： TB標(biāo)本中 PCR陽性率為 64%，在有非干酪樣肉芽腫的標(biāo)本中可達(dá) 71% ； CD標(biāo)本中 PCR陽性率為 0； ? ASCA： antisaccharomyces cerevisiae antibodies（抗釀酒酵母抗體）其陽性可能提示小腸型 CD； ASCA診斷 CD敏感性 72%，特異性 82%。 TSPOT診斷 LTBI 一種新的手段 ?對(duì)產(chǎn)生 γ 干擾素的 T 細(xì)胞進(jìn)行檢測(cè)的酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)試驗(yàn) ?原理：計(jì)數(shù)體內(nèi)近期遭遇結(jié)核抗原的效應(yīng)記憶 T 細(xì)胞 ?結(jié)果是定量和動(dòng)態(tài)的 ?具有高敏感性（ 95%）和高特異性（ 100%） TB與 CD的鑒別點(diǎn)與困惑 ◆ 既往或現(xiàn)有腸外 TB證據(jù) (但也可沒有 ) ◆ PPD皮試及 PPD抗體 （敏感性和特異性都不理想） ◆少有腸瘺、腹腔膿腫、肛周病變 （但可有與 CD相似的腸瘺或穿孔） ◆潰瘍多為環(huán)形 （也可是淺表而不規(guī)則型） ◆多為局限區(qū)域性病灶 （也可呈跳躍性節(jié)段性病灶） ◆組織學(xué)發(fā)現(xiàn)干酪樣肉芽腫或 TB桿菌可確診 （但檢出率很低） ◆ PCR對(duì) TB特異性高，對(duì)鑒別 CD非常有用 （但敏感性低） ◆ ASCA被視為 CD的特異性標(biāo)志物 （但不能鑒別 CD與 TB） ◆ IFNrrelease assays(IGRA):（價(jià)格昂貴 ,敏感性 ?） 不能鑒別 腸結(jié)核與 CD時(shí)：診斷性抗癆治療！ 最后診斷：腸 TB! 回腸末端 回盲部 升結(jié)腸 07－ 7－ 11 08－ 11－ 21 08－ 06－ 13 08－ 8－ 10起抗癆治療 CD的診斷 ? 臨床上很難制訂一個(gè)明確的診斷標(biāo)準(zhǔn) ? 根據(jù) CD的特點(diǎn)，通過多種檢查手段 (臨床、內(nèi)鏡、 X線影象及病理 )，進(jìn)行綜合分析，可以作出臨床診斷 ? 必須排除相關(guān)的疾病 (在我國(guó)特別是腸結(jié)核 ) 確立診斷 ?手術(shù)切除標(biāo)本的病理組織學(xué)特征 ?臨床治療后的隨訪 克羅恩病治療 及其困難之處 克羅恩病病程 慢性復(fù)發(fā) 6773% 慢性持續(xù)活動(dòng) 1013% 持續(xù)緩解 1320% 20年后大部分病人需要手術(shù) Cosnes J, Cattan Bowel Dis. 2022。8(4):24450 CD的危害性 CD的危害性 高復(fù)發(fā)率 高額醫(yī)療花費(fèi) 藥物副作用 高傷殘率 高手術(shù)率 40 ?首選副作用小的藥物 ?治療無效則藥物升級(jí) 手術(shù)治療 英夫利昔或阿達(dá)木單抗 硫唑嘌呤 /6巰基嘌呤 氨甲喋呤 強(qiáng)的松 布地奈德 氨基水楊酸類 抗生素 疾病嚴(yán)重程度 時(shí)間 傳統(tǒng)治療方法（ Step Up） SASP/ 5ASA 糖皮質(zhì)激素 免疫抑制劑 手術(shù) 克羅恩病 (% of 435 例患者 ) ?中國(guó)克羅恩病的治療現(xiàn)狀 ?誘導(dǎo)緩解后 無法長(zhǎng)期維持治療 中國(guó) IBD協(xié)作組， Falk論壇 163，杭州 2022 CD臨床治療存在的問題 必須更重視病情的觀察和分析， 更強(qiáng)調(diào)個(gè)體化的治療原則。 CD治療的困難之處 與 UC相比 ， CD具有以下特點(diǎn)： ? 疾病嚴(yán)重程度與活動(dòng)性判斷不如 UC明確 ， 臨床緩解與腸道病變恢復(fù)常不一致 ? 治療效果不如 UC， 疾病過程中病情復(fù)雜多變 一、制訂 CD治療方案時(shí)應(yīng)考慮的問題 ? 制定治療方案 ？ ? 調(diào)整治療方案 ？ ? 判斷疾病的活動(dòng)性及評(píng)定治療效果？ ? 患者，女， 35歲，先后發(fā)現(xiàn)腹水、全身浮腫和低蛋白血癥以及腹痛、腹塊 9個(gè)月。 ? 腹部 CT＋增強(qiáng)顯示部分小腸及降結(jié)腸腸壁增厚 ? 雙氣囊小腸鏡檢查診斷回腸中段克羅恩病。 ? 予以頗得斯安（美沙拉嗪） ，但頗得斯安減量至 。 ? 目前體重?zé)o明顯下降，無發(fā)熱，排便正常，無明顯腹塊。 病情嚴(yán)重程度 分析？處理抉擇？ 病例報(bào)告 2 安徽醫(yī)科大學(xué)一附院 ： 考慮病情嚴(yán)重程度和病