【正文】 包裹著一條長度約 RNA核心組成。 ? 該衣殼呈對稱的二十面體，由 60個相同的單元組成（啟動子） ,每個啟動子由 4個結(jié)構(gòu)蛋白（ VP1VP4）組成。 18 EV71 病 毒 形態(tài)學 27nm, icosahedral symmetry, no envelope 19 EV71感染機制假說 ? 小鼠經(jīng)口接觸 EV71后在小腸上皮細胞中復制，形成病毒血癥。 ? EV71能激活并導致血管內(nèi)皮細胞凋亡。 ? 動物實驗發(fā)現(xiàn) EV71可以通過神經(jīng)軸索逆向傳播。 ? EV71有嗜神經(jīng)性，能直接損害神經(jīng)元引起相應(yīng)的病變。 Chen YC , et al. J Gen Virol. 2022,85:6977 Liang CC, et al. J Med Virol. 2022, 74:597–603. Chen CS, et al.. J , 81(17):89969003 20 病理 ? 口腔和皮膚 光鏡下斑丘疹可見表皮內(nèi)水皰，水皰內(nèi)有中性粒細胞嗜酸性粒細胞碎片，水皰周圍上皮有細胞間和細胞內(nèi)水腫，水皰下真皮有多種白細胞的混合型浸潤。電鏡下可見上皮細胞內(nèi)有嗜酸性包涵體。 ? 腦 淋巴細胞性軟腦膜炎，腦灰質(zhì)和白質(zhì)血管周圍淋巴細胞、漿細胞浸潤，局灶性出血和局灶性神經(jīng)細胞壞死及膠質(zhì)反應(yīng)性增生。 ? 心肌 局灶性心肌細胞壞死，偶見間質(zhì)淋巴細胞和漿細胞浸潤。 ? 肺 彌漫性間質(zhì)淋巴細胞浸潤、肺泡損傷、肺泡內(nèi)出血和透明膜形成，可見肺細胞脫落和增生，有片狀肺不張。 21 ? 一般表現(xiàn) 發(fā)熱、流涕、咳嗽、煩燥、哭鬧、流涎，拒食： ? 特殊表現(xiàn) 口腔、手足、臀部出現(xiàn)皮疹（時間、部位、形態(tài)）； ? 口腔損害特征 損害主要位于舌及兩頰部，唇齒側(cè)也常發(fā)生。初為粟米樣斑丘疹或水皰，很快破潰形成潰瘍，其周圍有紅暈， 臨床表現(xiàn) 22 ? 手足皮疹特點 皮疹分布在手足遠端部位如手指、手掌、足趾，初期為紅色小丘疹，并迅速轉(zhuǎn)為小皰疹，如米粒大小，圓形或者橢圓形，長徑與皮紋走向一致，較硬內(nèi)有混濁液體，周圍有紅暈。臀部及肛周也可見此種皮疹。 EV71病毒所致的手足口病皮疹非常不典型，皮疹少、小，容易漏診和誤診。 足部皮疹 手部皮疹 臨床表現(xiàn) 23 24 25 皮疹的特征 ? 不痛 ? 不癢 ? 不潰爛 ? 不結(jié)疤 26 并發(fā)癥 ? 神經(jīng)系統(tǒng) 可并發(fā)無菌性腦膜炎，腦干炎、小腦炎，急性松弛性癱瘓（ AFP），最嚴重的是腦干腦炎，主要累及延髓，網(wǎng)狀系統(tǒng)，腦橋，中腦結(jié)構(gòu)，患兒表現(xiàn)為肌陣攣、震顫、共濟失調(diào)、眼球震顫、顱神經(jīng)癱瘓。 ? 神經(jīng)源性肺水腫 一般為起病第 13天內(nèi)突然發(fā)生心動過速、呼吸困難、紫紺和休克，胸片示雙側(cè)對稱性非心源性肺水腫。大量尸體解剖和組織病理研究證明 EV71引起的肺水腫是神經(jīng)源性。 ? 循環(huán)系統(tǒng) 面色蒼灰、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，指（趾）發(fā)紺；出冷汗；毛細血管再充盈時間延長。心率增快或減慢，脈搏淺速或減弱甚至消失；血壓升高或下降。 27 腦干腦炎伴發(fā)的肺水腫機制 ? 神經(jīng)元破壞假說： 患者死后在其神經(jīng)元中分離出 EV71及其抗原，提示肺水腫繼發(fā)于腦干某些調(diào)控結(jié)構(gòu)的神經(jīng)元病變； ? 炎癥假說： 死后研究發(fā)現(xiàn)，患者腦干病變部位伴隨許多中性粒細胞和單核細胞浸潤，且臺灣研究者發(fā)現(xiàn)具有表達 CTLA4抗原的 T細胞的兒童，感染 EV71時會產(chǎn)生細胞介導的免疫反應(yīng)，使他們更易患重癥。 28 實驗室檢查 ? 血常規(guī) 白細胞計數(shù)正常或降低，病情危重者白細胞計數(shù)可明顯升高。 ? 血生化檢查 部分病例可有輕度谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（ AST）、肌激酶同工酶（ CKMB）升高，病情危重者可有肌鈣蛋白（ cTnI）、血糖升高。 C反應(yīng)蛋白（ CRP）一般不升高。乳酸水平升高。 ? 血氣分析 呼吸系統(tǒng)受累時可有動脈血氧分壓降低、血氧飽和度下降，二氧化碳分壓升高，酸中毒。 ? 腦脊液檢查 神經(jīng)系統(tǒng)受累時可表現(xiàn)為：外觀清亮，壓力增高，白細胞計數(shù)增多，多以單核細胞為主，蛋白正?；蜉p度增多，糖和氯化物正常。 29 ? 病原學檢查 CoxA16 、 EV71等腸道病毒特異性核酸陽性或分離到腸道病毒。咽、氣道分泌物、皰疹液、糞便陽性率較高。 ? 血清學檢查 急性期與恢復期血清 CoxA1 EV71等腸道病毒中和抗體有 4倍以上的升高。 ? 胸 X線檢查 表現(xiàn)為雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、斑片狀陰影，部分病例以單側(cè)為著。 30 ? 磁共振 神經(jīng)系統(tǒng)受累者可有異常改變，以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主。 ? 腦電圖 可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘（尖）慢波。 ? 心電圖 無特異性改變。少數(shù)病例可見竇性心動過速或過緩，QT間期延長， STT改變。 31 臨床診斷病例 （ 2022版手足口病診治指南） ? 在流行季節(jié)發(fā)病，常見于學齡前兒童，嬰幼兒多見。 ? 發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無發(fā)熱。 ? 極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結(jié)合病原學或血清學檢查做出診斷。 ? 無皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病。 32 確診病例 臨床診斷病例具有下列之一者即可確診。 ? 腸道病毒（ CoxA16 、 EV71等）特異性核酸檢測陽性。 ? 分離出腸道病毒，并鑒定為 CoxA1 EV71或其他可引起手足口病的腸道病毒。 ? 急性期與恢復期血清 CoxA1 EV716或其他可引起手足口病的腸道病毒中和抗體有 4倍以上的升高。 33 臨床分類 ? 普通病例 手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴發(fā)熱。 ? 重癥病例 ? 重型 出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)。如：精神差、嗜睡、易驚、譫妄；頭痛、嘔吐；肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟失調(diào)、眼球運動障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。體征可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失。 ? 危重型 出現(xiàn)下列情況之一者 ? 頻繁抽搐、昏迷、腦疝。 ? 呼吸困難、紫紺、血性泡沫