心血管手術(shù)麻醉ppt課件(已修改)
2025-01-17 10:45 本頁(yè)面
【正文】 第十八章 心血管手術(shù)的麻醉 心血管病人手術(shù)的麻醉 心臟病人手術(shù)麻醉的危險(xiǎn)性大于非心臟病人 心臟病人施行非心臟手術(shù)麻醉的危險(xiǎn)性又往 往大于施行心臟手術(shù) 第一節(jié) 麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備 一．評(píng)估依據(jù)： (一 )病史 現(xiàn)病史 既往史 治療過(guò)程 ? (二 )體檢 ? 常規(guī)檢查 ? 與心血管功能相關(guān)的檢查 心臟功能分級(jí)和危險(xiǎn)因素評(píng)分 ? Ⅰ 級(jí)（體力活動(dòng)不受限，一般活動(dòng)無(wú)癥狀） ? Ⅱ 級(jí)（一般活動(dòng)引起疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛；休息時(shí)感覺(jué)舒適） ? Ⅲ 級(jí)（輕活動(dòng)即感心悸、呼吸困難、心絞痛，休息后緩解） ? Ⅳ 級(jí)（休息時(shí)也有癥狀或心絞痛） ? 2級(jí)病人耐受好或較好 3級(jí)病人耐受差 ? 4級(jí)病人極差 危險(xiǎn)因素： Goldman ?術(shù)前有充血性心衰 11分 術(shù)前準(zhǔn)備后可改善 ?六個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)心梗 10分 延期手術(shù) ?室早 ≥5次 /分 7分 術(shù)前準(zhǔn)備后可改善 ?非竇性心律或房早 7分 術(shù)前準(zhǔn)備后可改善 ?年齡＞ 70歲 5分 ?主動(dòng)脈瓣顯著狹窄 3分 ?胸腹腔或主動(dòng)脈手術(shù) 3分 ?急診手術(shù) 4分 ?全身情況差 3分 術(shù)前準(zhǔn)備后可改善 ?合計(jì) 53分 0－ 5分為 1級(jí) ， 6－ 12分為 2級(jí)； 13―― 25分為 3級(jí) （ 危險(xiǎn)較大 ） ； ≥26分為 4級(jí) （ 危險(xiǎn)性極大 ） 心功能分級(jí)與心臟危險(xiǎn)因素積分對(duì)圍手術(shù)期心臟并發(fā)癥 及心臟原因死亡之關(guān)系 心功能分級(jí) 總分?jǐn)?shù) 心因死亡（ % ） 危及生命的并發(fā)癥 * （ % ） Ⅰ 0~ 5 0. 2 0. 7 Ⅱ 6~ 12 2. 0 5. 0 Ⅲ 13~ 25 2. 0 1 1. 0 Ⅳ ≥ 26 56. 0 22. 0 * 非致命心肌梗死、充血性心衰和室速 （三）特殊檢查： ?EKG： ?頻發(fā)室早 ,呈二聯(lián)或三聯(lián)形式出現(xiàn) ,或?yàn)槎嘣葱?,甚或出現(xiàn)“ R on T”現(xiàn)象 ,易演變成為心室顫動(dòng) ,需加控制 ,擇期手術(shù)宜推遲 ?心房顫動(dòng)可導(dǎo)致心衰、栓塞和昏厥，術(shù)前宜將心室率控制在80次 /分左右，至多不超過(guò) 100次 /分 ?完全性房室傳導(dǎo)阻滯心率 40次 /min或停搏期 ≥，或系急性心肌梗死后出現(xiàn)完全性房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)安裝起搏器 ? 對(duì)心電圖的缺血性改變 (如 ST段 .T波 )，應(yīng)結(jié)合臨床作出判斷和處理。對(duì)高度懷疑有缺血性心臟病變而心電圖正常者，考慮作運(yùn)動(dòng)耐量試驗(yàn) ? 超聲診斷：心臟各瓣膜，腔室大小 ? 放射學(xué)診斷：心臟大小，肺動(dòng)脈，肺血流 ? 心血管核醫(yī)學(xué)診斷 ? 心導(dǎo)管檢查：心內(nèi)分流 左室射血分?jǐn)?shù) (EF)，左室舒張末壓 (LVEDP)18mmHg，心指數(shù) (C1)每分鐘 ，或影像檢查示多部位心室運(yùn)動(dòng)障礙者，表示左室功能差，約相當(dāng)于心功能分級(jí)的 Ⅲ 或 Ⅳ 級(jí)。 X線片心胸比值 （四）心臟病的病情特征： ? 先心病 紫紺型先心病危險(xiǎn)性＞非紫紺型先心病；分流量大并有肺動(dòng)脈高壓的危險(xiǎn)性＞分流小無(wú)高血壓；有右室流出通道嚴(yán)重阻塞的紫紺型心臟病如法洛四聯(lián)癥或三聯(lián)癥， “紫紺性缺氧危象” 的誘發(fā)因素 ? 瓣膜?。?其麻醉和手術(shù)的危險(xiǎn)性主要取決于病變的性質(zhì)、嚴(yán)重程度、心肌損害的程度、有無(wú)心力衰竭以及肺動(dòng)脈受累的情況 二尖瓣狹窄病人手術(shù)危險(xiǎn)＞二尖瓣關(guān)閉不全 主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全的病人危險(xiǎn)性更嚴(yán)重 ?冠心病病人手術(shù)的危險(xiǎn)性取決于： ①有無(wú)心絞痛，其嚴(yán)重程度如何 ②是否發(fā)生過(guò)心肌梗死，有無(wú)并發(fā)癥 ③目前的心功能狀況 心肌梗死的嚴(yán)重程度不同，左心室功能狀態(tài)亦有差別，如心肌梗死程度輕，無(wú)并發(fā)癥，或經(jīng)溶栓或PTCA治療，左室功能尚好，而手術(shù)又迫切，可不拘泥于此時(shí)間 (六個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)心梗 )限制。左心室功能差者，則麻醉和手術(shù)的危險(xiǎn)性均很大 ?高血壓病人手術(shù)危險(xiǎn)取決于重要臟器功
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