心血管易損病人ppt課件(已修改)
2025-01-17 10:44 本頁(yè)面
【正文】 心血管易損病人 (Vulnerable Patient) 心血管疾病死亡 2022 世界衛(wèi)生組織報(bào)告 ?17,000,000人死于動(dòng)脈粥樣硬化疾病 ?1/3全球死亡 — 第一位 ?80％分布在低中等收入國(guó)家 ?2020年 預(yù)計(jì)動(dòng)脈粥樣硬化疾病死亡增加 50％ , 達(dá) 25,000,000 ?19,000,000發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家 1. 2022年世界衛(wèi)生報(bào)告 . WHO Geneva, 2022. Available at: Accessed January 2022. 29 19 13 9 7 5 0 5 10 15 20 25 30 心腦血管疾病 * 感染和寄生蟲疾病 癌癥 外傷 肺部疾病 HIV/AIDS 2022 年死亡原因構(gòu)成比 （％） *缺血性心臟病 , 腦血管疾病 , 高血壓心臟病 , 炎癥性心臟病和風(fēng)濕性疾病 心腦血管疾病 *占全球死因順位的最前列 1 ? ? 全世界 ACS/SCD： 1900萬(wàn) /年 定義 : ? 由于斑塊 ,血液和心肌的易損性 ? ?易發(fā)生 ACS/SCD的患者 ?(一年危險(xiǎn)度 5%) ?意義： ?突發(fā)心臟事件（ ACS/SCD）：高危人群 ?SCD/非致死心血管事件： 易患個(gè)體 ?臨床表現(xiàn)與危險(xiǎn)性： 極不均一 病理基礎(chǔ) 易損斑塊 : ● 易破裂 ,易形成血栓 ,易迅速進(jìn)展 ● 血管正性重構(gòu) (狹窄 50%,多未鈣化 ) ● 全冠脈易損性 易損血液 : 凝血 /抗凝系統(tǒng) (易血栓形成 ) 易損心肌 : 缺血或非缺血心肌 （心電不穩(wěn) — 致死性心律失常） ?缺血性疾病和非缺血性疾病 易損斑塊病理類型 ● 易破裂斑塊 ● 已破裂斑塊（亞閉塞血栓） ● 易糜爛斑塊（蝕損斑塊） ● 已糜爛斑塊（亞閉塞血栓） ● 斑塊內(nèi)出血 ● 鈣化小結(jié)竇入血管腔 ● 慢性狹窄性斑塊伴嚴(yán)重鈣化 ?ACS/SCD ?70%斑塊破裂 ?30%非斑塊破裂 ?形態(tài)多樣化 易損斑塊標(biāo)準(zhǔn) ● 主要標(biāo)準(zhǔn)： 急性炎癥，纖維帽薄伴大脂核， 內(nèi)皮剝脫伴血小板聚集，斑塊裂口， 狹窄＞ 90% ● 次要標(biāo)準(zhǔn)： 表面鈣化小結(jié)，亮黃色，斑塊內(nèi)出血， 內(nèi)皮功能不全，擴(kuò)張性重塑 大多數(shù)易損斑塊非鈣化性，非狹窄性，多發(fā)性 蝕損斑塊 ● 臨床流行病學(xué)： 多見(jiàn)于 SCD（ 25%44%），青年 （ 50歲以下 SCD 70%），女性（ SCD37%50%） ● 病理形態(tài)學(xué)： 斑塊未破裂，表面大面積內(nèi)皮剝脫 伴混合血栓，斑塊富含平滑肌細(xì)胞，無(wú)表淺脂核， 炎癥反應(yīng)期，管腔狹窄期，鈣化少見(jiàn) ● 臨床特點(diǎn)： 梗塞前心絞痛發(fā)生率高， STEAMI發(fā)生率低， CK峰值較低，梗塞面積小 青年 SCD呈上升趨勢(shì) 蝕損斑塊伴血栓機(jī)制 ● 內(nèi)皮細(xì)胞凋亡及微顆粒釋放入血 （蛋白水解酶，胃促胰酶， TNFa） ● 循環(huán)組織因子（血源性 TF） ● 炎癥及血脂作用：尚待探索 易損病人危險(xiǎn)評(píng)估 傳統(tǒng)危險(xiǎn)評(píng)估策略 : 危險(xiǎn)因素評(píng)估模型 (傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素 +新發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素 ) 不能預(yù)測(cè)： 25%50% CHD 不能預(yù)測(cè) : 單一個(gè)體短期危險(xiǎn) 可預(yù)測(cè)遠(yuǎn)期事件 ,不能預(yù)測(cè)近期事件 INTERHEART(ESC ) 52國(guó) 29972人 病例對(duì)照研究 15152例：首發(fā)心梗 14820例：對(duì)照（無(wú)心臟?。挲g性別匹配） 8種危險(xiǎn)因素：總體可預(yù)測(cè)全球 90％心梗發(fā)病危險(xiǎn) 血脂異常 ( ApoB/ApoA1) 腹型肥胖 吸煙 緊張 高血壓 每日水果蔬菜攝入不足 糖尿病 每日缺乏運(yùn)動(dòng) 吸煙加血脂異常 ：可預(yù)測(cè) 2/3心梗發(fā)病危險(xiǎn) 新的危險(xiǎn)評(píng)估策略 易損病人總體危險(xiǎn)評(píng)估 測(cè)定總體易損負(fù)荷 復(fù) 合 危 險(xiǎn) 評(píng) 分 累積易損指數(shù) 易損斑塊 /動(dòng)脈 易損血液 /易形成血栓 易損心肌 /致死性心律失常 易損斑塊確定困難 ● 當(dāng)前證據(jù)：主要基于病理斑塊橫切面和 臨床回顧性研究為基礎(chǔ) ● 尚未進(jìn)行：以斑塊特征為基礎(chǔ)之 前瞻性研究 ● 動(dòng)物模型：缺乏反映斑塊破裂和 ACS之報(bào)告 易損斑塊檢測(cè) ? 無(wú)創(chuàng) MRI（增強(qiáng)，磁氧化，釓氟，纖維蛋白靶） CT （多薄層螺旋，電子束） ECT（氟去氧葡萄糖） ? 有創(chuàng) 血管內(nèi)超聲掃描（ IVUS） 光學(xué)連貫斷層攝像（ OCT） 斑塊溫度圖 近紅外線分光鏡 （ NIR） 易損血液檢測(cè) （ AS、炎癥、免疫、高凝 ） 血脂譜 非特異炎癥指標(biāo)（ hsCRP,CD40L,ICAM1, P－選擇素） 代謝綜合征血清學(xué)指標(biāo)（ DM,TG） 同型半胱氨酸 PAPP－ A 脂質(zhì)過(guò)氧化指標(biāo)（ ox－ LDL,ox－ HDL ） 高凝指標(biāo)（ Fibrinogen, tPA, PAI1, D二聚體 GBⅡb/Ⅲa ，凝血因子 Ⅵ Ⅷ Ⅸ Ⅹ ） 血小板激活標(biāo)志物 ? CD40/CD40L ? P—選擇素 ? 單核細(xì)胞 —血小板聚集 ?血栓前體 ?關(guān)鍵炎性介質(zhì) ?可啟動(dòng)凝血連鎖反應(yīng) 組織因子（ TF） （前炎性細(xì)胞因子） ? 主要來(lái)之白細(xì)胞，大量存在于斑塊中 ? 前炎性細(xì)胞因子與抗炎癥細(xì)胞因子失衡導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定 ? 參與血栓延伸全過(guò)程 ? 增加血栓并發(fā)癥 抑制 TF代謝通路：抗栓治療新目標(biāo) （ TNF,IL1,IL8,IL12,IL18,MCP1， CD40/,CD40L,AⅡ ） ?外源性凝血通道 缺血易損
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