醫(yī)藥衛(wèi)生]腦缺血側(cè)枝循環(huán)治療(已修改)
2025-01-16 08:47 本頁面
【正文】 腦側(cè)枝循環(huán)與缺血性卒中 一． 腦側(cè)枝循環(huán)的定義與背景 二． 腦側(cè)枝循環(huán)的分級 三． 病理狀態(tài)下常見側(cè)支血管的變化 四． 腦側(cè)枝循環(huán)的影像學(xué)檢查與評估 五． 腦側(cè)枝循環(huán)治療的目標(biāo)和可能的策略 六． 丁苯酞在改善腦側(cè)枝循環(huán)中的價值 一、定義與背景 ?廣義的 腦側(cè)支循環(huán) 是指當(dāng)某一血管的功能發(fā)生障礙時，維持腦內(nèi)血流的輔助血管網(wǎng)絡(luò)，包括動脈側(cè)支循環(huán)和靜脈側(cè)支循環(huán)。 ?但通常所講的 腦側(cè)支循環(huán) 是指當(dāng)供血動脈嚴重狹窄或閉塞時，血流可以通過其他血管（側(cè)支或新形成的血管吻合）到達缺血區(qū)，使缺血組織得到不同程度的灌注代償。 ?腦側(cè)支循環(huán)作為腦儲備能力之一的結(jié)構(gòu)儲備，側(cè)支循環(huán)的核心為側(cè)支血管的存在、發(fā)生、形成與募集。 ? 側(cè)支循環(huán)的路徑 —— 是決定是否發(fā)生或什么時候發(fā)生卒中的基本因素 [1]。 ? 側(cè)支循環(huán)不僅影響溶栓治療的臨床結(jié)局，也是許多干預(yù)治療措施的療效決定因子。 ? 遺憾的是，側(cè)支循環(huán)并未能引起研究者們的真正重視，對其病理生理及治療潛能的認識未隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展而取得突破性進展，臨床亦未出現(xiàn)靶向側(cè)支循環(huán)的有效治療方法與手段。 ? 在經(jīng)歷了神經(jīng)保護研究的失望與溶栓治療等卒中干預(yù)措施的遺憾后，在體循環(huán)側(cè)支治療策略成功的啟發(fā)下，人們重又把目光投向了腦側(cè)支循環(huán)，這在 2022年的國際卒中大會上即可見一斑，這次會議上專門為側(cè)支循環(huán)設(shè)立了三個分會場。 二、側(cè)枝循環(huán)的分級 動脈側(cè)支循環(huán)可以來自硬膜內(nèi)、硬膜或硬膜外血管，根據(jù)開放層次大致可分為三級： ?一級側(cè)支循環(huán) :主要由 Willis環(huán)的血管構(gòu)成 ?二級側(cè)支循環(huán) :眼動脈、軟腦膜及其他相對較小的側(cè)支與側(cè)支吻合 ?三級側(cè)支循環(huán) :通過血管發(fā)生和血管生成等方式產(chǎn)生的新生供血血管 1．一級側(cè)支血管 —— Willis環(huán) ? Willis環(huán)是顱內(nèi)最重要的側(cè)支代償途徑，它將兩側(cè)半球和前、后循環(huán)聯(lián)系在一起。 ? 前交通動脈平衡兩側(cè)大腦前部區(qū)域的血液供應(yīng)。 ? 后交通動脈可為前、后循環(huán)提供側(cè)支代償。 1．一級側(cè)支血管 —— Willis環(huán) 1．一級側(cè)支血管 —— Willis環(huán) 1．一級側(cè)支血管 —— Willis環(huán) 1．一級側(cè)支血管 —— Willis環(huán) Willis環(huán)完整且各血管發(fā)育均衡者不足一半，多數(shù)存在變異 [2]。 約 50％人群的 Willis環(huán)至少一條動脈缺如或發(fā)育不良（很小或未完全發(fā)育） , 這種變異減弱了其側(cè)支代償能力，導(dǎo)致患者卒中或短暫腦缺血發(fā)作風(fēng)險增加 [3]。 常見的 Willis環(huán)解剖變異及比例 單側(cè)動脈缺如者圖中未特指側(cè)別，也可發(fā)生在另一側(cè) 有學(xué)者將 Willi環(huán)形態(tài)分為 4種類型 : Ⅰ 型： Willis環(huán)完整； Ⅱ 型： Willis環(huán)前循環(huán)完整 ,后循環(huán)不完整； Ⅲ 型： Willis環(huán)后循環(huán)完整 ,前循環(huán)不完整； Ⅳ 型： Willis環(huán)前、后循環(huán)均不完整。 據(jù)研究統(tǒng)計，常見的 Willis環(huán)解剖變異及比例如圖 1所示 [2]。但由于檢查手段與研究方法等的不同，各種變異所占比例在不同報道中略有差異 [1,4,5]。此外， Willis環(huán)側(cè)支代償血管可能隨需求變化呈現(xiàn)動態(tài)行為（圖 2），如以前發(fā)育不全的節(jié)段逐漸延長，或者偶爾某部分退化[6]。 1．一級側(cè)支血管 —— Willis環(huán) 圖 2 MCA狹窄后 MRA掃描示大腦后動脈管腔明顯呈進行性改變 １７床：女 ,62歲 .有高血壓病史 15年。左下肢麻木無力 3天入院，發(fā)病后癱瘓呈進行性加重，入院時神志清，右面舌中樞性癱，右偏癱0級。腦 CT證實為右額葉梗死，腦 MRA顯示右 ACA閉塞，右 MCA高度狹窄， A1段缺如 ２．二級側(cè)支血管 軟腦膜血管吻合 軟膜血管來自大腦
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