【正文】 醫(yī)院感染管理網(wǎng)絡(luò)小組名單： 內(nèi) 科： 牛立新 王 莉 李立忠 張 淼 康復(fù)科： 陳艷艷 劉 穎 朱存濤 張 曉 外一病區(qū)： 王躍川 張國琴 張碧波 馮琴娟 外二病區(qū)： 丁安澤 武 春 楊海勇 王文艷 婦產(chǎn)科： 靳銀龍 張海霞 李小平 毛竹香 婦科門診： 王紅良 李瑞芳 外科門診： 趙延峰 內(nèi)科門診： 劉 萍 急診室： 吳 芳 郭志榮 五官科： 蘇青云 口腔科： 張海英 中醫(yī)科： 李東芳 檢驗科： 呂 曉 高莉珍 藥劑科： 張曉樺 任興麗 供應(yīng)室： 宋紅青 張紅芳 洗衣房： 張春梅 高 玲 總務(wù)科： 王紅珍 李冠軍 6 醫(yī)院感染管理科工作職責(zé) 一、對有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進行檢查和指導(dǎo)； 二、對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險因素進行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導(dǎo)實施； 三、對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進行調(diào)查、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人報告； 四、對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)； 五、對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)； 六、對醫(yī)務(wù)人員有關(guān) 預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作提供指導(dǎo)； 七、對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行報告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進行處理； 八、對醫(yī)務(wù)人員進行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作； 九、參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作； 十、對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進行審核； 十一、組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作； 十二、完成醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人交辦的其他工作。 醫(yī)務(wù) 科 醫(yī)院感染管理工作職責(zé) 一、協(xié)助組織醫(yī)師和醫(yī)技部門人員預(yù)防、控制醫(yī)院 感染 知識的培訓(xùn) 。 二、監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)師和醫(yī)技人 員嚴(yán)格執(zhí)行無菌 技術(shù) 操作規(guī)程、抗菌藥物合理應(yīng)用、一次性醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理的制度 。 三、 發(fā)生傳染病流行或醫(yī)院感染流行、或暴發(fā)趨勢時 ，統(tǒng)籌 協(xié)調(diào) 感染疾病 科組織相關(guān)科室、部門開展感染調(diào)查與控制的工作 ； 根據(jù) 需要進行醫(yī)師人力調(diào)配； 組織對病人的治療和善后處理。 7 四、負(fù)責(zé)、檢查、指導(dǎo) 臨床 各科及醫(yī)技科室醫(yī)療 廢物 的 分類 、收集 及 安全管理。 護理部醫(yī)院感染管理工作職責(zé) 一、 協(xié)助組織全院護理人員預(yù)防、 控制 醫(yī)院 感染知識的培訓(xùn)。 二、 監(jiān)督、指導(dǎo)護理人員嚴(yán)格執(zhí)行 無菌技術(shù)操作 、 消毒 、 滅菌 與隔離、一次性使 用醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī) 院感染管理的規(guī)章制度 。 三、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時 ，根據(jù)需要進行護士人 力調(diào)配協(xié)助實施控制措施。 四、負(fù)責(zé)、 檢查 、指導(dǎo)各科室醫(yī)療 廢物的分類、收 集、 運送及安全管理。 五、實施 ” 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防 ” 的原則，指導(dǎo)檢查護理 人員進行職業(yè)防護。 后勤科室醫(yī)院感染管理工作職責(zé) 一、 負(fù)責(zé)醫(yī) 療垃圾 的分類、收集、 交接 、登記 、 運送及無害化處理工作 。 嚴(yán)格按照《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物 管理 辦法 》的規(guī)定執(zhí)行。 二、總務(wù)科組織醫(yī)院污水的處理、排放工作，符合國家“污水排放標(biāo)準(zhǔn)”要求。 三、監(jiān)督醫(yī)院營養(yǎng)室的衛(wèi)生管理工作，符合《中華人民共和國食品衛(wèi) 生法》要求。 四、對洗衣房的工作進行監(jiān)督管理，符合醫(yī)院感染管理要求。 檢驗科醫(yī)院感染管理工作職責(zé) 一、負(fù)責(zé)醫(yī)院感染常規(guī)微生物學(xué)監(jiān)測。 二、開展醫(yī)院感染病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定 、 藥敏試驗及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測 ， 定期總結(jié)、分析，向有關(guān)部門反饋， 并 向全院公布。 三 、 發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，承擔(dān)相應(yīng)檢測工作。 8 藥劑科醫(yī)院感染管理工作職責(zé) 一、 負(fù)責(zé)本院抗菌藥物的應(yīng)用管理，符合醫(yī)院感染管理要求，定期總結(jié)、分析和 通報應(yīng)用情況。 二、及時為臨床提供抗菌藥物信息。 三、監(jiān)督、指導(dǎo)臨床人員嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物應(yīng)用的管理 制度和應(yīng)用原則。 四、開展抗菌藥物的藥代動力學(xué)、藥效學(xué)監(jiān)測，為臨床合理使用抗菌藥物提供依據(jù)。 各科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé) 一、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項工作 ， 根據(jù)本科室醫(yī)院 感染的特點，制定本科室醫(yī)院感染管理制度，并 組織實施 ，科室 醫(yī)院感染管理小組定期活動，同時做好活動記錄，每月至少一次 。 二、對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院 感 染發(fā)病率 ； 發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科， 并 積極協(xié)助調(diào)查 。 三 、發(fā)生醫(yī)院感染病例時，在 24小時 內(nèi) 上報醫(yī)院感染管理科 ， 月報表于每月 5日前上 報醫(yī)院感染管理科 。 疑似醫(yī)院感染病例需 留 取標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng) 及 藥敏試驗 。 檢測率應(yīng) ≥ 30%。 四、監(jiān)督檢查本科室抗菌藥物使用情況，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，合理選用藥物 。 抗菌藥物使用率控制在 60%以下 。 五、督促 本 科室工作人員嚴(yán) 格 執(zhí)行無菌操作技術(shù)、認(rèn)真落實消毒隔離制度。 六、組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)、考核 并 做好 記錄，業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每月至少一次。 七、開展醫(yī)院感染的各項監(jiān)測（包括 ： 醫(yī)院感染發(fā)病率的監(jiān)測 、 消毒滅菌效果監(jiān)測 、環(huán)境 衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測等） ， 監(jiān)測結(jié)果不合格，查找 、 分析原因后重新監(jiān)測直至合格 ，將原因分析上報醫(yī)院感染管理科。 八、負(fù)責(zé)本科室消毒 藥械 管理， 準(zhǔn)確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、濃度、方法、注意事項 。 9 九、 做好本科室一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理：包括領(lǐng)取、存放、使用及用后處理各環(huán)節(jié)的管理。 十、根據(jù) 《 醫(yī) 院 醫(yī)療 廢物管理制度》的要求做好醫(yī)療廢物的管理，負(fù)責(zé)本科室 所產(chǎn)生醫(yī)療廢物的 分類、收集、包裝、標(biāo)識及交接、登記、簽字。 十一 、認(rèn)真 落實衛(wèi)生 部 《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范（ 2021年版）》， 做好內(nèi)鏡的清洗、消毒、 滅菌工作，確保病人使用 安全。并做好內(nèi)鏡的監(jiān)測。 十二、認(rèn)真落實衛(wèi)生 部《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職 業(yè)防護工作指導(dǎo)原則》，提高醫(yī)務(wù)人員的 職業(yè)風(fēng)險意識和職業(yè)防護 意識，掌握自我防護知識，正確進行各項技術(shù)操作，預(yù)防 銳器刺傷 。 發(fā)生職業(yè)暴露后及時 上報。 十三、各科室因工作需要 或其他原因需調(diào)整醫(yī)院感染管理小組成員，變動后及時通知醫(yī)院感染管理科 。 十四、做好對保潔員、 陪住、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。 醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)師職責(zé) 一、醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)師必須在醫(yī)院感染 管理 科及 本 科室主任 領(lǐng)導(dǎo) 下 ， 負(fù)責(zé)本 科室 醫(yī)院感染管理、監(jiān)測、控制工作 。 二、對住院病人開展醫(yī)院感染的前瞻性監(jiān)測，疑有醫(yī)院 感染發(fā)生 時，應(yīng)及時督促主管醫(yī)師 留取 標(biāo)本進行微生物學(xué)培養(yǎng) 、藥敏試驗等相關(guān)檢查 ， 及時 明確診斷 ，采取有效的防治措施， 并 在 24小時內(nèi)上報醫(yī)院感染管理科，盡量 減少漏報 病例，醫(yī)院感染漏報率應(yīng)低于 20%。 三、指導(dǎo)本 科室 醫(yī)師合理使用抗生素 。 根據(jù)藥敏試驗結(jié)果及藥 代 動力學(xué)選擇抗生素，聯(lián)合用藥應(yīng)有指征，預(yù)防性用 藥 有針對性，圍手術(shù)期 給藥 得當(dāng) 。 四、負(fù)責(zé)填寫醫(yī)院感染病例報告單， 并 及時上報和 監(jiān)督標(biāo)本的送檢， 督促檢查本科室醫(yī)師執(zhí)行無菌操作 技術(shù) ，檢查醫(yī)院感染管理制度的落實 情況 ， 預(yù)防因 診療不當(dāng)而造成的醫(yī)院感染 。 五、出現(xiàn) 醫(yī)院 感染流行或暴發(fā)趨勢時，應(yīng)立即向科主任 及醫(yī)院感染 管理科匯報，并 及時查找 原因，協(xié)助調(diào)查和執(zhí)行消毒、隔離控制措施 。 六、配合醫(yī)院感染管理科人員，開展醫(yī)院 感染 監(jiān)測調(diào)查和 科研 工作 。 全面了解醫(yī) 10 院感染動態(tài) ， 發(fā)現(xiàn)問題 及時 報告科主任 ，并 提出意見、 建議，定期 進行 總結(jié)并 及時與醫(yī)院感染管理科聯(lián)系。 七、每月 5日前上報醫(yī)院感染病例月報表 。 醫(yī)院感染監(jiān)控護士職責(zé) 一、醫(yī)院感染監(jiān)控護士必須在醫(yī)院感染管理科及本科室 主任、護士長 領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理、監(jiān)測、控制 工作 ，檢查本科室醫(yī)院 感染 制度的落實情況 。 二、指導(dǎo)督促本科護士嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程 ， 落實 消 毒隔離制度，預(yù)防 因護理措施不當(dāng)造成的醫(yī)院感染。 三、監(jiān)督和檢查本科室日常消毒、終末消毒、 傳染 病與 感染 病 人 隔離、消毒、管理情況，以及做好高危易感人群的保護性隔離 。 負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染的各項監(jiān)測（ 包括環(huán)境 衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測等） 。 四、負(fù)責(zé)對本科室所產(chǎn)生醫(yī)療廢物的正確 分類 、包裝、存放、交接登記的監(jiān)督、指導(dǎo)工作 ， 確保無害化處理。 五、當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時，懷疑與醫(yī)院環(huán)境因素、消毒滅菌效果有關(guān)時，應(yīng)立即采集標(biāo)本進行監(jiān)測， 并 立即上報醫(yī)院感染管理科，協(xié)助醫(yī)院感染管理科進行相關(guān)調(diào)查 。 六、當(dāng)醫(yī)院接診傳染病人或者疑似傳染病人 時 ，應(yīng)及時協(xié)助隔離診治，對其 污染場所、物品及醫(yī)療廢物實施消毒或者無害化處理。 七、對患者進行前瞻性調(diào)查，發(fā)生醫(yī)院感染病例時， 及時 送病原學(xué)檢查，協(xié)助主管醫(yī)師查找感染源、感染途徑、積極治療病 人 ， 及時填表上報醫(yī)院感染管理科，積極采取隔離措施，控制蔓延， 防止造成醫(yī)院感染流行 。 八、協(xié)助科主任，監(jiān)控醫(yī)師參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)，負(fù)責(zé)對 本 科室病人進行醫(yī)院感染知識的宣教工作。 九、教育本科醫(yī)護人員掌握職業(yè)防護知識，實施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，督導(dǎo)適時加戴各種防護物品， 正 確進行各項技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷等職業(yè)傷害。 十、監(jiān)督檢查病房一次性用 品和消毒藥械的使用、 檢測 情況 。 十 一 、監(jiān)督檢查保潔人員的保潔工作、保潔方法、工作用具、防護措施是否符合 11 要求，存在問題及時 糾正并 上報醫(yī)院感染管理科 。 十二、配合醫(yī)院感染管理科完成上級交給的各項指令性任務(wù) 。 醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染管理職責(zé) 一 、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程及消毒隔離制度等醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度 。 二、醫(yī)務(wù)人員上班時， 衣 帽整齊、嚴(yán)禁留長指甲、戴戒指。 三、掌握抗菌藥物臨床 合理 應(yīng)用原則，做到合理使用。 四、掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時送標(biāo)本 作 病原學(xué)檢驗及藥敏試驗，查找感染源、感染途徑 、控制蔓延，積極進行相關(guān)因素監(jiān)測， 及時 治療病人，給 予 針對性控制，并在 24小時內(nèi)上報感染管理科。 五、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握消毒藥械的正確使用和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防等相關(guān)知識 ； 工勤人員應(yīng)掌握預(yù)防、控制醫(yī)院感染的基礎(chǔ)衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和消毒藥械的正確使用。 六、發(fā)現(xiàn)有傳染病醫(yī)源性感染和流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科 并 實施隔離 消毒 措施，協(xié)助監(jiān)測調(diào)查 。 發(fā)現(xiàn)法定傳染病， 按《中華人民共和國傳染病防治法 》的規(guī)定報告。 七、積極參加預(yù)防和控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)，做好病人預(yù)防醫(yī)院感染的健康宣教。 八、掌握標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防知識，正確 進行 各項技術(shù)操作， 預(yù)防 銳 器刺傷 ， 做好自我防護 。防止職業(yè)暴露造成的傷害 。 醫(yī)院感染控制方案 依據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理 辦法》、《 醫(yī)院 消毒 技術(shù) 規(guī)范》 等與醫(yī)院感染有關(guān)的法律、法規(guī)、條例、規(guī)范、文件等有關(guān)規(guī)定，為進一步規(guī)范 我院 醫(yī)院感染管理工作，有效的預(yù)防、控制醫(yī)院感染，特修訂我院醫(yī)院 感染 控制 方案 如下 ： 一、醫(yī)院感染 管理 委員會負(fù)責(zé)全院的醫(yī)院感染控制的領(lǐng)導(dǎo)工作， 委員會職責(zé)明確，定期召開會議，遇有重大事項及緊急問題，隨時召開會議，研究 對策 ，采取措施，作出 決策 。 12 二、強化醫(yī)院感染管理科的職能 ， 制度健全 ， 職責(zé)明確 ，負(fù)責(zé)制定全院 的醫(yī)院感染控制計 劃和規(guī)章制度 并及時 組織實施 ， 監(jiān)督計劃、制度的 落實情況， 定 期 對全院的消毒滅菌效果 、 環(huán)境 衛(wèi)生 學(xué)監(jiān)測情況、一次性使用醫(yī)療 衛(wèi)生 用品及 消毒藥械 的管理情況、醫(yī)院感染病例的上報與控制情況進行檢查 并及時匯總分析。檢查 中發(fā)現(xiàn)問題 及時反饋給院領(lǐng)導(dǎo)和臨床科室 ， 提出控制措施 ， 督導(dǎo)實施 。并 定期 匯總有關(guān)資料進行分析 、效果評價，及時向院領(lǐng)導(dǎo)及全院通報醫(yī)院感染控制動態(tài)。 三、醫(yī)院感染管理工作，由 院感科、 醫(yī)務(wù) 科 、護理部、 藥劑科、檢驗科 、 總務(wù)科及 有關(guān)科室共同 負(fù)責(zé)， 各 負(fù) 其責(zé) ， 齊抓共管。同時，發(fā)揮臨床各科醫(yī)院 感染 管理小組的作用，每月檢查、考核，發(fā) 現(xiàn)問題 及時 處理。 四、做好傳染病的消毒、隔離，醫(yī)院感染流行暴發(fā) 及特殊感染 的控制 工作 ， 將醫(yī)院感染的流行消滅在萌芽狀態(tài) 。 五、做好醫(yī)療廢物分類、收集、 運送 、暫時儲存 及 與環(huán)保 部門 交接工作的管理，防止流失、泄漏和擴散。 六、建立醫(yī)院感染控制的在職培訓(xùn)教育制度，對新上崗 人員 、進修生、實習(xí)生進行醫(yī)院感染知識的崗前培訓(xùn)制度，對醫(yī)院各級管理、醫(yī)務(wù)、工勤 人員 進行預(yù)防與控制醫(yī)院感染知識的常規(guī)培訓(xùn)，由接收實習(xí)、進修人員的職能科室和醫(yī)院的繼續(xù)教育部門組織，醫(yī)院感染管理專職人員進行培訓(xùn)。為專職