【正文】 醫(yī)院感染管理網(wǎng)絡(luò)小組名單： 內(nèi) 科： 牛立新 王 莉 李立忠 張 淼 康復(fù)科： 陳艷艷 劉 穎 朱存濤 張 曉 外一病區(qū)： 王躍川 張國(guó)琴 張碧波 馮琴娟 外二病區(qū)： 丁安澤 武 春 楊海勇 王文艷 婦產(chǎn)科： 靳銀龍 張海霞 李小平 毛竹香 婦科門診： 王紅良 李瑞芳 外科門診： 趙延峰 內(nèi)科門診： 劉 萍 急診室： 吳 芳 郭志榮 五官科： 蘇青云 口腔科： 張海英 中醫(yī)科： 李東芳 檢驗(yàn)科： 呂 曉 高莉珍 藥劑科： 張曉樺 任興麗 供應(yīng)室： 宋紅青 張紅芳 洗衣房： 張春梅 高 玲 總務(wù)科： 王紅珍 李冠軍 6 醫(yī)院感染管理科工作職責(zé) 一、對(duì)有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)； 二、對(duì)醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反饋，針對(duì)問題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施； 三、對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報(bào)告； 四、對(duì)醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)； 五、對(duì)傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)； 六、對(duì)醫(yī)務(wù)人員有關(guān) 預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)； 七、對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進(jìn)行處理； 八、對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作； 九、參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作； 十、對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核； 十一、組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作； 十二、完成醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人交辦的其他工作。 醫(yī)務(wù) 科 醫(yī)院感染管理工作職責(zé) 一、協(xié)助組織醫(yī)師和醫(yī)技部門人員預(yù)防、控制醫(yī)院 感染 知識(shí)的培訓(xùn) 。 二、監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)師和醫(yī)技人 員嚴(yán)格執(zhí)行無菌 技術(shù) 操作規(guī)程、抗菌藥物合理應(yīng)用、一次性醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理的制度 。 三、 發(fā)生傳染病流行或醫(yī)院感染流行、或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí) ，統(tǒng)籌 協(xié)調(diào) 感染疾病 科組織相關(guān)科室、部門開展感染調(diào)查與控制的工作 ； 根據(jù) 需要進(jìn)行醫(yī)師人力調(diào)配； 組織對(duì)病人的治療和善后處理。 7 四、負(fù)責(zé)、檢查、指導(dǎo) 臨床 各科及醫(yī)技科室醫(yī)療 廢物 的 分類 、收集 及 安全管理。 護(hù)理部醫(yī)院感染管理工作職責(zé) 一、 協(xié)助組織全院護(hù)理人員預(yù)防、 控制 醫(yī)院 感染知識(shí)的培訓(xùn)。 二、 監(jiān)督、指導(dǎo)護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行 無菌技術(shù)操作 、 消毒 、 滅菌 與隔離、一次性使 用醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī) 院感染管理的規(guī)章制度 。 三、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí) ，根據(jù)需要進(jìn)行護(hù)士人 力調(diào)配協(xié)助實(shí)施控制措施。 四、負(fù)責(zé)、 檢查 、指導(dǎo)各科室醫(yī)療 廢物的分類、收 集、 運(yùn)送及安全管理。 五、實(shí)施 ” 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防 ” 的原則，指導(dǎo)檢查護(hù)理 人員進(jìn)行職業(yè)防護(hù)。 后勤科室醫(yī)院感染管理工作職責(zé) 一、 負(fù)責(zé)醫(yī) 療垃圾 的分類、收集、 交接 、登記 、 運(yùn)送及無害化處理工作 。 嚴(yán)格按照《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物 管理 辦法 》的規(guī)定執(zhí)行。 二、總務(wù)科組織醫(yī)院污水的處理、排放工作，符合國(guó)家“污水排放標(biāo)準(zhǔn)”要求。 三、監(jiān)督醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)室的衛(wèi)生管理工作，符合《中華人民共和國(guó)食品衛(wèi) 生法》要求。 四、對(duì)洗衣房的工作進(jìn)行監(jiān)督管理，符合醫(yī)院感染管理要求。 檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理工作職責(zé) 一、負(fù)責(zé)醫(yī)院感染常規(guī)微生物學(xué)監(jiān)測(cè)。 二、開展醫(yī)院感染病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定 、 藥敏試驗(yàn)及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測(cè) ， 定期總結(jié)、分析，向有關(guān)部門反饋， 并 向全院公布。 三 、 發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)，承擔(dān)相應(yīng)檢測(cè)工作。 8 藥劑科醫(yī)院感染管理工作職責(zé) 一、 負(fù)責(zé)本院抗菌藥物的應(yīng)用管理，符合醫(yī)院感染管理要求，定期總結(jié)、分析和 通報(bào)應(yīng)用情況。 二、及時(shí)為臨床提供抗菌藥物信息。 三、監(jiān)督、指導(dǎo)臨床人員嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物應(yīng)用的管理 制度和應(yīng)用原則。 四、開展抗菌藥物的藥代動(dòng)力學(xué)、藥效學(xué)監(jiān)測(cè)，為臨床合理使用抗菌藥物提供依據(jù)。 各科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé) 一、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作 ， 根據(jù)本科室醫(yī)院 感染的特點(diǎn)，制定本科室醫(yī)院感染管理制度，并 組織實(shí)施 ，科室 醫(yī)院感染管理小組定期活動(dòng)，同時(shí)做好活動(dòng)記錄，每月至少一次 。 二、對(duì)醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院 感 染發(fā)病率 ； 發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科， 并 積極協(xié)助調(diào)查 。 三 、發(fā)生醫(yī)院感染病例時(shí)，在 24小時(shí) 內(nèi) 上報(bào)醫(yī)院感染管理科 ， 月報(bào)表于每月 5日前上 報(bào)醫(yī)院感染管理科 。 疑似醫(yī)院感染病例需 留 取標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng) 及 藥敏試驗(yàn) 。 檢測(cè)率應(yīng) ≥ 30%。 四、監(jiān)督檢查本科室抗菌藥物使用情況，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，合理選用藥物 。 抗菌藥物使用率控制在 60%以下 。 五、督促 本 科室工作人員嚴(yán) 格 執(zhí)行無菌操作技術(shù)、認(rèn)真落實(shí)消毒隔離制度。 六、組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)、考核 并 做好 記錄，業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每月至少一次。 七、開展醫(yī)院感染的各項(xiàng)監(jiān)測(cè)（包括 ： 醫(yī)院感染發(fā)病率的監(jiān)測(cè) 、 消毒滅菌效果監(jiān)測(cè) 、環(huán)境 衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)等） ， 監(jiān)測(cè)結(jié)果不合格，查找 、 分析原因后重新監(jiān)測(cè)直至合格 ，將原因分析上報(bào)醫(yī)院感染管理科。 八、負(fù)責(zé)本科室消毒 藥械 管理， 準(zhǔn)確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、濃度、方法、注意事項(xiàng) 。 9 九、 做好本科室一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理：包括領(lǐng)取、存放、使用及用后處理各環(huán)節(jié)的管理。 十、根據(jù) 《 醫(yī) 院 醫(yī)療 廢物管理制度》的要求做好醫(yī)療廢物的管理，負(fù)責(zé)本科室 所產(chǎn)生醫(yī)療廢物的 分類、收集、包裝、標(biāo)識(shí)及交接、登記、簽字。 十一 、認(rèn)真 落實(shí)衛(wèi)生 部 《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范（ 2021年版）》， 做好內(nèi)鏡的清洗、消毒、 滅菌工作，確保病人使用 安全。并做好內(nèi)鏡的監(jiān)測(cè)。 十二、認(rèn)真落實(shí)衛(wèi)生 部《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職 業(yè)防護(hù)工作指導(dǎo)原則》，提高醫(yī)務(wù)人員的 職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和職業(yè)防護(hù) 意識(shí)，掌握自我防護(hù)知識(shí)，正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防 銳器刺傷 。 發(fā)生職業(yè)暴露后及時(shí) 上報(bào)。 十三、各科室因工作需要 或其他原因需調(diào)整醫(yī)院感染管理小組成員，變動(dòng)后及時(shí)通知醫(yī)院感染管理科 。 十四、做好對(duì)保潔員、 陪住、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。 醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)師職責(zé) 一、醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)師必須在醫(yī)院感染 管理 科及 本 科室主任 領(lǐng)導(dǎo) 下 ， 負(fù)責(zé)本 科室 醫(yī)院感染管理、監(jiān)測(cè)、控制工作 。 二、對(duì)住院病人開展醫(yī)院感染的前瞻性監(jiān)測(cè)，疑有醫(yī)院 感染發(fā)生 時(shí)，應(yīng)及時(shí)督促主管醫(yī)師 留取 標(biāo)本進(jìn)行微生物學(xué)培養(yǎng) 、藥敏試驗(yàn)等相關(guān)檢查 ， 及時(shí) 明確診斷 ，采取有效的防治措施， 并 在 24小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)院感染管理科，盡量 減少漏報(bào) 病例，醫(yī)院感染漏報(bào)率應(yīng)低于 20%。 三、指導(dǎo)本 科室 醫(yī)師合理使用抗生素 。 根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果及藥 代 動(dòng)力學(xué)選擇抗生素，聯(lián)合用藥應(yīng)有指征，預(yù)防性用 藥 有針對(duì)性，圍手術(shù)期 給藥 得當(dāng) 。 四、負(fù)責(zé)填寫醫(yī)院感染病例報(bào)告單， 并 及時(shí)上報(bào)和 監(jiān)督標(biāo)本的送檢， 督促檢查本科室醫(yī)師執(zhí)行無菌操作 技術(shù) ，檢查醫(yī)院感染管理制度的落實(shí) 情況 ， 預(yù)防因 診療不當(dāng)而造成的醫(yī)院感染 。 五、出現(xiàn) 醫(yī)院 感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，應(yīng)立即向科主任 及醫(yī)院感染 管理科匯報(bào)，并 及時(shí)查找 原因，協(xié)助調(diào)查和執(zhí)行消毒、隔離控制措施 。 六、配合醫(yī)院感染管理科人員，開展醫(yī)院 感染 監(jiān)測(cè)調(diào)查和 科研 工作 。 全面了解醫(yī) 10 院感染動(dòng)態(tài) ， 發(fā)現(xiàn)問題 及時(shí) 報(bào)告科主任 ，并 提出意見、 建議，定期 進(jìn)行 總結(jié)并 及時(shí)與醫(yī)院感染管理科聯(lián)系。 七、每月 5日前上報(bào)醫(yī)院感染病例月報(bào)表 。 醫(yī)院感染監(jiān)控護(hù)士職責(zé) 一、醫(yī)院感染監(jiān)控護(hù)士必須在醫(yī)院感染管理科及本科室 主任、護(hù)士長(zhǎng) 領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理、監(jiān)測(cè)、控制 工作 ，檢查本科室醫(yī)院 感染 制度的落實(shí)情況 。 二、指導(dǎo)督促本科護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程 ， 落實(shí) 消 毒隔離制度，預(yù)防 因護(hù)理措施不當(dāng)造成的醫(yī)院感染。 三、監(jiān)督和檢查本科室日常消毒、終末消毒、 傳染 病與 感染 病 人 隔離、消毒、管理情況，以及做好高危易感人群的保護(hù)性隔離 。 負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染的各項(xiàng)監(jiān)測(cè)（ 包括環(huán)境 衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)等） 。 四、負(fù)責(zé)對(duì)本科室所產(chǎn)生醫(yī)療廢物的正確 分類 、包裝、存放、交接登記的監(jiān)督、指導(dǎo)工作 ， 確保無害化處理。 五、當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，懷疑與醫(yī)院環(huán)境因素、消毒滅菌效果有關(guān)時(shí)，應(yīng)立即采集標(biāo)本進(jìn)行監(jiān)測(cè)， 并 立即上報(bào)醫(yī)院感染管理科，協(xié)助醫(yī)院感染管理科進(jìn)行相關(guān)調(diào)查 。 六、當(dāng)醫(yī)院接診傳染病人或者疑似傳染病人 時(shí) ，應(yīng)及時(shí)協(xié)助隔離診治，對(duì)其 污染場(chǎng)所、物品及醫(yī)療廢物實(shí)施消毒或者無害化處理。 七、對(duì)患者進(jìn)行前瞻性調(diào)查，發(fā)生醫(yī)院感染病例時(shí)， 及時(shí) 送病原學(xué)檢查，協(xié)助主管醫(yī)師查找感染源、感染途徑、積極治療病 人 ， 及時(shí)填表上報(bào)醫(yī)院感染管理科，積極采取隔離措施，控制蔓延， 防止造成醫(yī)院感染流行 。 八、協(xié)助科主任，監(jiān)控醫(yī)師參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)，負(fù)責(zé)對(duì) 本 科室病人進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)的宣教工作。 九、教育本科醫(yī)護(hù)人員掌握職業(yè)防護(hù)知識(shí)，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，督導(dǎo)適時(shí)加戴各種防護(hù)物品， 正 確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷等職業(yè)傷害。 十、監(jiān)督檢查病房一次性用 品和消毒藥械的使用、 檢測(cè) 情況 。 十 一 、監(jiān)督檢查保潔人員的保潔工作、保潔方法、工作用具、防護(hù)措施是否符合 11 要求，存在問題及時(shí) 糾正并 上報(bào)醫(yī)院感染管理科 。 十二、配合醫(yī)院感染管理科完成上級(jí)交給的各項(xiàng)指令性任務(wù) 。 醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染管理職責(zé) 一 、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程及消毒隔離制度等醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度 。 二、醫(yī)務(wù)人員上班時(shí)， 衣 帽整齊、嚴(yán)禁留長(zhǎng)指甲、戴戒指。 三、掌握抗菌藥物臨床 合理 應(yīng)用原則，做到合理使用。 四、掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時(shí)送標(biāo)本 作 病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)，查找感染源、感染途徑 、控制蔓延，積極進(jìn)行相關(guān)因素監(jiān)測(cè)， 及時(shí) 治療病人，給 予 針對(duì)性控制，并在 24小時(shí)內(nèi)上報(bào)感染管理科。 五、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握消毒藥械的正確使用和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防等相關(guān)知識(shí) ； 工勤人員應(yīng)掌握預(yù)防、控制醫(yī)院感染的基礎(chǔ)衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和消毒藥械的正確使用。 六、發(fā)現(xiàn)有傳染病醫(yī)源性感染和流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科 并 實(shí)施隔離 消毒 措施，協(xié)助監(jiān)測(cè)調(diào)查 。 發(fā)現(xiàn)法定傳染病， 按《中華人民共和國(guó)傳染病防治法 》的規(guī)定報(bào)告。 七、積極參加預(yù)防和控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)，做好病人預(yù)防醫(yī)院感染的健康宣教。 八、掌握標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防知識(shí)，正確 進(jìn)行 各項(xiàng)技術(shù)操作， 預(yù)防 銳 器刺傷 ， 做好自我防護(hù) 。防止職業(yè)暴露造成的傷害 。 醫(yī)院感染控制方案 依據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理 辦法》、《 醫(yī)院 消毒 技術(shù) 規(guī)范》 等與醫(yī)院感染有關(guān)的法律、法規(guī)、條例、規(guī)范、文件等有關(guān)規(guī)定，為進(jìn)一步規(guī)范 我院 醫(yī)院感染管理工作，有效的預(yù)防、控制醫(yī)院感染，特修訂我院醫(yī)院 感染 控制 方案 如下 ： 一、醫(yī)院感染 管理 委員會(huì)負(fù)責(zé)全院的醫(yī)院感染控制的領(lǐng)導(dǎo)工作， 委員會(huì)職責(zé)明確，定期召開會(huì)議，遇有重大事項(xiàng)及緊急問題，隨時(shí)召開會(huì)議，研究 對(duì)策 ，采取措施，作出 決策 。 12 二、強(qiáng)化醫(yī)院感染管理科的職能 ， 制度健全 ， 職責(zé)明確 ，負(fù)責(zé)制定全院 的醫(yī)院感染控制計(jì) 劃和規(guī)章制度 并及時(shí) 組織實(shí)施 ， 監(jiān)督計(jì)劃、制度的 落實(shí)情況， 定 期 對(duì)全院的消毒滅菌效果 、 環(huán)境 衛(wèi)生 學(xué)監(jiān)測(cè)情況、一次性使用醫(yī)療 衛(wèi)生 用品及 消毒藥械 的管理情況、醫(yī)院感染病例的上報(bào)與控制情況進(jìn)行檢查 并及時(shí)匯總分析。檢查 中發(fā)現(xiàn)問題 及時(shí)反饋給院領(lǐng)導(dǎo)和臨床科室 ， 提出控制措施 ， 督導(dǎo)實(shí)施 。并 定期 匯總有關(guān)資料進(jìn)行分析 、效果評(píng)價(jià)，及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)及全院通報(bào)醫(yī)院感染控制動(dòng)態(tài)。 三、醫(yī)院感染管理工作，由 院感科、 醫(yī)務(wù) 科 、護(hù)理部、 藥劑科、檢驗(yàn)科 、 總務(wù)科及 有關(guān)科室共同 負(fù)責(zé)， 各 負(fù) 其責(zé) ， 齊抓共管。同時(shí)，發(fā)揮臨床各科醫(yī)院 感染 管理小組的作用，每月檢查、考核，發(fā) 現(xiàn)問題 及時(shí) 處理。 四、做好傳染病的消毒、隔離，醫(yī)院感染流行暴發(fā) 及特殊感染 的控制 工作 ， 將醫(yī)院感染的流行消滅在萌芽狀態(tài) 。 五、做好醫(yī)療廢物分類、收集、 運(yùn)送 、暫時(shí)儲(chǔ)存 及 與環(huán)保 部門 交接工作的管理，防止流失、泄漏和擴(kuò)散。 六、建立醫(yī)院感染控制的在職培訓(xùn)教育制度，對(duì)新上崗 人員 、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)的崗前培訓(xùn)制度，對(duì)醫(yī)院各級(jí)管理、醫(yī)務(wù)、工勤 人員 進(jìn)行預(yù)防與控制醫(yī)院感染知識(shí)的常規(guī)培訓(xùn)，由接收實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員的職能科室和醫(yī)院的繼續(xù)教育部門組織，醫(yī)院感染管理專職人員進(jìn)行培訓(xùn)。為專職