【正文】 音隨體位改變，其前有腫瘤撲落音,第十八頁，共八十三頁。,治療(zh236。li225。o),一、一般治療 1.預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā) 一般應(yīng)堅(jiān)持至患者40歲甚至終身應(yīng)用芐星青霉素120萬u，每月肌注一次 2.預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎 3.無癥狀者避免劇烈體育活動(dòng)，定期（6～12個(gè)月）復(fù)查(f249。ch225。)一次 4.有臨床癥狀者對(duì)癥處理,第十九頁，共八十三頁。,二、并發(fā)癥的處理 1.大量咯血：坐位(zu242。 w232。i)，鎮(zhèn)靜劑，利尿及降低肺靜脈壓 2.急性肺水腫 ①選用擴(kuò)張靜脈系統(tǒng)，減輕心臟前負(fù)荷為主的藥物，避免使用擴(kuò)張小動(dòng)脈為主的藥物 ②正性肌力藥對(duì)二尖瓣狹窄的肺水腫無益，僅在快速房顫時(shí)可靜注西地蘭，以減慢心室率 3.右心衰竭 限鈉鹽攝入，利尿，強(qiáng)心等,第二十頁，共八十三頁。,治療目的 控制心室率，爭(zhēng)取恢復(fù)和保持竇性心律，預(yù)防血栓栓塞 急性發(fā)作伴快速心室率 如血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，控制心室率, β受體阻滯劑，維拉帕米，地爾硫卓或洋地黃 如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，立即電復(fù)律 慢性心房顫動(dòng)： 首先爭(zhēng)取介入或手術(shù)治療狹窄(xi225。zhǎi) 電復(fù)律或藥物轉(zhuǎn)復(fù)： 條件：心房顫動(dòng)病程＜1年，左心房直徑＜60mm，無高度或完全性AVB和SSS 注意事項(xiàng)：成功恢復(fù)竇性心律后需長(zhǎng)期口服抗心律失常藥物，預(yù)防或減少?gòu)?fù)發(fā) 復(fù)律之前3周和成功復(fù)律之后4周需服抗凝藥物（華法林），預(yù)防栓塞 不宜復(fù)律或復(fù)律失敗者，控制心室率＋抗凝（華法林） 目標(biāo)：控制靜息時(shí)的心室率在70次/min左右，日?；顒?dòng)時(shí)的心率在90次/min左右,4. 心房顫動(dòng),第二十一頁，共八十三頁。,三、介入和手術(shù)治療(zh236。li225。o) 為治療本病的有效方法。當(dāng)二尖瓣口有效面積1.5cm伴有癥狀、尤其進(jìn)行性加重時(shí)，應(yīng)采用介入或手術(shù)方法擴(kuò)大瓣口面積，減輕狹窄,第二十二頁，共八十三頁。,介入(ji232。r249。)和手術(shù)治療,1.經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)（PBMV） 為緩解單純二尖瓣狹窄的首選方法 系將球囊導(dǎo)管從股靜脈經(jīng)房間隔穿刺跨越二尖瓣，用生理鹽水和造影劑各半的混合液體充盈球囊，分離瓣膜交界處的粘連融合而擴(kuò)大瓣口。在瓣葉（尤其是前葉）活動(dòng)度好、無明顯鈣化、瓣下結(jié)構(gòu)(ji233。g242。u)無明顯增厚者效果更佳,第二十三頁，共八十三頁。,PBMV的適應(yīng)癥,（1）對(duì)高齡，伴有嚴(yán)重冠心病或嚴(yán)重的肺、腎、腫瘤等疾病不宜手術(shù)或拒絕手術(shù) （2）妊娠(r232。nshēn)伴嚴(yán)重呼吸困難 （3）外科分離術(shù)后的再狹窄,第二十四頁，共八十三頁。,PBMV的主要(zhǔy224。o)并發(fā)癥,（1）二尖瓣關(guān)閉不全 （2）腦栓塞 （3）心房穿孔所致(suǒ zh236。)心臟壓塞,第二十五頁，共八十三頁。,2.閉式分離術(shù) 3.直式分離術(shù) 4.人工瓣膜置換術(shù) 適應(yīng)證為： ①嚴(yán)重瓣葉和瓣下結(jié)構(gòu)鈣化、畸形(jīx237。ng)、不宜作分離術(shù)者； ②二狹合并二漏者,第二十六頁，共八十三頁。,預(yù)后(y249。h242。u),在未開展手術(shù)治療的年代，從發(fā)生癥狀到完全致殘(zh236。 c225。n)平均7.3年，手術(shù)及介入治療明顯提高了患者的生活質(zhì)量和10年存活率,第二十七頁，共八十三頁。,二尖瓣關(guān)閉不全,病因和病理 收縮期二尖瓣關(guān)閉依賴二尖瓣裝置（瓣葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭?。┖妥笮氖业慕Y(jié)構(gòu)和功能完整，其中任何(r232。nh233。)部分的異常均可導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全（mitral incompetence）,第二十八頁，共八十三頁。,一、瓣葉 1. 風(fēng)濕性損害最為常見 2. 二尖瓣脫垂(tuō chu237。) 3. 感染性心內(nèi)膜炎破壞瓣葉 4. 肥厚型心肌病收縮期二尖瓣前葉向前運(yùn)動(dòng) 5. 先心病心內(nèi)膜墊缺損合并二尖瓣前葉裂,第二十九頁，共八十三頁。,二、瓣環(huán)擴(kuò)大 1. 左室增大或伴左心衰竭造成二尖瓣環(huán)擴(kuò)大 2. 二尖瓣環(huán)退行性變和鈣化 三、腱索 先心性或獲得性腱索病變（過長(zhǎng)、斷裂縮短或融合） 四、乳頭肌 AMI并乳頭肌壞死及其他少見(shǎo ji224。n)原因（膿腫、肉芽腫及淀粉樣變等）,第三十頁，共八十三頁。,病理(b236。nglǐ)生理,一、急性 收縮期左心室射出的部分血流經(jīng)關(guān)閉不全的二尖瓣口反流至左心房，與肺靜脈回流至左心房的血流匯總，在舒張(shūzhāng)期充盈左心房，致左心房和左心室容量負(fù)荷驟增，左心室來不及代償→左心室舒張(shūzhāng)末壓急劇↑ →急性左心衰竭,第三十一頁，共八十三頁。,二、慢性 二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，左心房的順應(yīng)性增加，左心房擴(kuò)大(ku242。d224。)。同時(shí)擴(kuò)大(ku242。d224。)的左心房和左心室可適應(yīng)容量負(fù)荷增加，左心房、左心室舒張末壓不會(huì)明顯上升，代償期較長(zhǎng) 持續(xù)嚴(yán)重的過度容量負(fù)荷↑→左心衰竭→肺淤血→肺動(dòng)脈高壓→右心衰竭,第三十二頁，共八十三頁。,臨床表現(xiàn),一、癥狀 （一）急性 輕度二尖瓣反流癥狀輕較。嚴(yán)重反流（如乳頭肌斷裂）迅速出現(xiàn)急性左心衰，甚至發(fā)生急性肺水腫或心源性休克 （二）慢性 輕度二尖瓣關(guān)閉不全可終身無癥狀，嚴(yán)重反流者早期出現(xiàn)疲乏無力，晚期發(fā)生呼吸困難(hū xī k249。n n225。n) 1. 風(fēng)心病 無癥狀期常超過20年，一見出現(xiàn)明顯癥狀，多已有不可逆的心功能損害 2. 二尖瓣脫垂 一般二尖瓣關(guān)閉不全較輕，多無癥狀，嚴(yán)重的二尖瓣關(guān)閉不全晚期出現(xiàn)左心衰竭,第三十三頁，共八十三頁。,二、體征 （一）急性 心尖搏動(dòng)為高動(dòng)力型。P2亢進(jìn)，心尖部反流性雜音于第二心音(xīnyīn)前終止，而非全收縮期雜音，低調(diào)，呈遞減型，不如慢性者響