【正文】 n)；或經(jīng)過(guò)迅速輸液、輸血后，中心靜脈壓仍在下降。,第十二頁(yè)，共五十八頁(yè)。,4．血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高。 5．腸鳴音活躍。該指征僅作參考，因腸道內(nèi)有積血時(shí)腸鳴音亦可活躍。 如果病人自覺(jué)癥狀好轉(zhuǎn)，能安穩(wěn)入睡而無(wú)冷汗及煩躁不安，脈搏及血壓恢復(fù)正常并穩(wěn)定不再下降，則可以認(rèn)為出血已減少、減慢(jiǎn m224。n)甚至停止。,第十三頁(yè)，共五十八頁(yè)。,[出血的病因診斷］ 對(duì)消化道大出血的病人，應(yīng)首先治療休克，然后努力(nǔ l236。)查找出血的部位和病因，以決定進(jìn)一步的治療方針和判斷預(yù)后。,第十四頁(yè)，共五十八頁(yè)。,上消化道出血的原因很多，大多數(shù)是上消化道本身病變所致，少數(shù)是全身疾病的局部表現(xiàn)。據(jù)國(guó)內(nèi)資料，最常見(jiàn)的病因依次是：潰瘍病，肝硬變所致的食管(sh237。guǎn)、胃底靜脈曲張破裂和急性胃粘膜損害，胃癌。其他少見(jiàn)的病因有食管(sh237。guǎn)裂孔疝、食管(sh237。guǎn)炎、賁門(mén)粘膜撕裂癥、十二指腸球炎、胃平滑肌瘤、胃粘膜脫垂、膽道或憩室出血等。,第十五頁(yè)，共五十八頁(yè)。,下消化道出血的病因，國(guó)內(nèi)以惡性腫瘤（多數(shù)是大腸癌）、腸息肉、炎癥性腸病最為多見(jiàn)，其次(q237。c236。)是痔、肛裂、腸血管畸形、小腸平滑肌瘤、缺血性腸炎、腸憩室、腸套疊及貝切特（Behcet）病等。國(guó)外便血的病因則以癌及憩室為最常見(jiàn)。,第十六頁(yè)，共五十八頁(yè)。,一、病史及臨床征狀 急性消化道出血時(shí)，往往病情重，病人不宜接受詳細(xì)(xi225。ngx236。)問(wèn)及查體，因此應(yīng)抓住關(guān)鍵，突出重點(diǎn)。據(jù)病史及癥狀、體征、多數(shù)病人可作出初步病因診斷。,第十七頁(yè)，共五十八頁(yè)。,（一）消化性潰瘍病 出血是潰瘍病的常見(jiàn)并發(fā)癥。據(jù)國(guó)內(nèi)、外報(bào)道，潰瘍病出血約占上消化道出血病例的50%，其中(q237。zhōng)尤以十二指腸球部潰瘍居多。致命性出血多屬十二指腸球部后壁或胃小彎穿透潰瘍腐蝕粘膜下小動(dòng)脈或靜脈所致。部分病例可有典型的周期性、節(jié)律性上腹疼痛，出血前數(shù)日疼痛加劇，出血后疼痛減輕或緩解。,第十八頁(yè)，共五十八頁(yè)。,這些癥狀，對(duì)潰瘍病的診斷很有幫助。但有30%潰瘍病合并出血的病例并無(wú)上述臨床癥狀。 潰瘍病除上腹壓痛外，無(wú)其他(q237。tā)特異體征，盡管如此，該體征仍有助于鑒別診斷。,第十九頁(yè)，共五十八頁(yè)。,（二）食管、胃底靜脈曲張破裂 據(jù)北京地區(qū)5191例成人上消化道出血病例(b236。ngl236。)統(tǒng)計(jì)，食管、胃底靜脈曲張破裂出血占25%。絕大部分病例(b236。ngl236。)是由于肝硬化、門(mén)脈高壓所致。臨床上往往出血量大，嘔出鮮血伴血塊，病情兇險(xiǎn)，病死率高。如若體檢發(fā)現(xiàn)有黃疸、肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹壁靜脈怒張、腹水等體征，診斷肝硬化不難。但確定出血原因并非容易。,第二十頁(yè)，共五十八頁(yè)。,一方面大出血后，原先腫大的脾臟可以縮小，甚至捫不到，造成診斷困難；另一方面肝硬化并發(fā)出血并不完全是由于食管、胃底靜脈曲張破裂，有1/3病例合并潰瘍病或糜爛性胃炎出血。肝硬化合并潰瘍病的發(fā)生率頗高?？赡芤蚋喂δ軠p退或門(mén)腔分流，使正常存在于門(mén)靜脈血液內(nèi)的胃促分泌物不能滅活，導(dǎo)致胃分泌過(guò)多的結(jié)果。而肝硬化合并急性糜爛性胃炎，則可能與慢性門(mén)靜脈淤血造成缺氧有關(guān)。因此，當(dāng)臨床不能肯定(kěnd236。ng)出血病因時(shí)，應(yīng)盡快作胃鏡檢查，以便及時(shí)作出判斷。,第二十一頁(yè)，共五十八頁(yè)。,（三）急性胃粘膜損害 急性胃粘膜損害包括(bāoku242。)急性應(yīng)激性潰瘍病和急性糜爛性胃炎兩種疾病。而兩者主要區(qū)別在于病理學(xué)，前者病變可穿透粘膜層，以致胃壁穿孔；后者病變表淺，不穿透粘膜肌層。以前的上消化道出血病例中，診斷急性胃粘膜損害僅有5%。自從開(kāi)展纖維胃鏡檢查，使急性胃粘膜損害的發(fā)現(xiàn)占上消化道出血病例的15%～30%。,第二十二頁(yè)，共五十八頁(yè)。,1．急性應(yīng)激性潰瘍 這是指在應(yīng)激狀態(tài)下，胃和十二指腸以及偶爾在食管下端(xi224。 duān)發(fā)生的急性潰瘍。應(yīng)激因素常見(jiàn)有燒傷、外傷或大手術(shù)、休克、敗血癥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病以及心、肺、肝、腎功能衰竭等嚴(yán)重疾患。嚴(yán)重?zé)齻碌膽?yīng)激性潰瘍稱(chēng)柯林（Curling）潰瘍；顱腦外傷、腦腫瘤及顱內(nèi)神經(jīng)外科手術(shù)所引起的潰瘍稱(chēng)庫(kù)興（Cushing）潰瘍。,第二十三頁(yè)，共五十八頁(yè)。,據(jù)認(rèn)為嚴(yán)重而持久的應(yīng)激會(huì)引起交感神經(jīng)強(qiáng)烈興奮，血中兒茶酚胺水平增高，導(dǎo)致胃、十二指腸粘膜(zhān m243。)缺血。在許多嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)的疾病中，尤其是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷時(shí)，可觀(guān)察到胃酸和胃蛋白酶分泌增高（可能是通過(guò)丘腦下部垂體腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)興奮或因顱內(nèi)壓增高直接刺激迷走神經(jīng)核所致）從而使胃粘膜(zhān m243。)自身消化。,第二十四頁(yè)，共五十八頁(yè)。,至于應(yīng)激反應(yīng)時(shí)出現(xiàn)的胃粘膜屏障受損和胃酸的H+回滲，亦在應(yīng)激性潰瘍的發(fā)病中起一定作用?？梢?jiàn)，應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生機(jī)制是復(fù)雜的。歸結(jié)起來(lái)是由于應(yīng)激反應(yīng)造成神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)，造成胃、十二指腸粘膜局部微循環(huán)障礙，胃酸、胃蛋白酶、粘液分泌紊亂，結(jié)果形成粘膜糜爛和潰瘍。潰瘍面常較淺，多發(fā)，邊緣不規(guī)則，基底干凈。臨床主要表現(xiàn)是難以控制的出血，多數(shù)發(fā)生在疾病