【正文】 現(xiàn)缺陷并進行改進。（10）對手術人員開展的技術權限（包括：手術、介入、麻醉、腔鏡診療等高風險技術）進行初審，并報醫(yī)務科予以授權，對科內人員技術開展情況進行監(jiān)管。（11）學習應用質量管理工具對科室醫(yī)療質量與安全進行定期評價，持續(xù)改進醫(yī)療服務質量。（12）定期向醫(yī)院醫(yī)療質量與安全管理主管職能部門匯報科室醫(yī)療質量與安全工作。（13）嚴格執(zhí)行行業(yè)管理與行政管理的新要求。、難點分析、優(yōu)化方案。編制《樂昌市中醫(yī)院手術科室常見病種圍手術期中醫(yī)診療方案》，各科室嚴格按照方案執(zhí)行日常診療活動。（詳見附件4）（三）.診療規(guī)范不太完善，特別是西醫(yī)問題；整改計劃：各科室優(yōu)化科室各病種的診療方案，加強醫(yī)務人員診療方案特別是西醫(yī)醫(yī)生對中醫(yī)知識，中醫(yī)醫(yī)師對西醫(yī)知識的學習，提高認識，把診療方案的整理及優(yōu)化落到實處，整改措施：，加強醫(yī)務人員診療方案特別是西醫(yī)醫(yī)生對中醫(yī)知識，中醫(yī)醫(yī)師對西醫(yī)知識的學習，提高認識，把診療方案的整理及優(yōu)化落到實處，與科室年終績效考核掛鉤。，進一步完善三級醫(yī)療質理管理人員的工作職責與權利，讓醫(yī)療質理管理人員有足夠的時間來認真履行工作職責，建立考核制度。，明確工作職責，把好處方書寫質量第二關，對每日存在問題的處方及時登記次日上報醫(yī)務科，對存在問題的處方登記率大于90%，每月定期抽查。（詳見附件5）（四）.無中藥制劑。因地處粵北山區(qū)，受本地經(jīng)濟等諸多因素影響，本地并無制藥企業(yè)。且制劑室房屋設施，工藝布局及空氣潔凈技術的應用狀況進入20世紀80年代后，雖然中藥制劑得到迅猛發(fā)展，但隨著國家GMP，GPP的出臺，許多大中型醫(yī)院制劑室都對照驗收標準多制劑室進行了改造，如按GPP標準對目前國內醫(yī)院制劑室進行嚴格檢查，現(xiàn)在大部分制劑室將不符合要求。制劑生產(chǎn)設備現(xiàn)狀、從事制劑工作人員的狀況,、醫(yī)院藥學部的高學歷人才比例在基層醫(yī)院占比很 少、在基層小型醫(yī)院,專業(yè)技術人員非常缺乏,缺少培訓的專業(yè)人員從事制劑生產(chǎn),直接影響制劑質量的提高，會直接影響中藥制劑的效果，導致醫(yī)療安全事故。加上制劑生產(chǎn)管理和質量管理狀況,在人才在藥學人才質量都無法保證的情況下，實施起來尤為困難，盲目投入研發(fā)和生產(chǎn)，不但無法形成規(guī)模效益，使得制劑成本居高不下．更重要的是無法保證用藥安全。且隨著我國制藥工業(yè)的迅速發(fā)展，原來一些藥廠供應不足的品種現(xiàn)已逐漸趨于飽和、從市場的角度限制了醫(yī)院中藥制劑發(fā)展，而171。藥品管理法187。規(guī)定：＂醫(yī)療機構配制的制劑，應當是本單位臨床需要市場上沒有供應的品種＂，這又從法規(guī)上限制了醫(yī)院制劑的配制范圍。秉著“安全第一”的原則，為保證臨床用藥質量與安全，預計也無法通過國家質量標準要求，造成資源的浪費，故我院暫未開展中藥制劑的研發(fā)。整改計劃：直接引進廣東省第二中醫(yī)院院內中藥制劑。整改措施：醫(yī)療機構中藥制劑的密切結合臨床，易于改進提高，適應性強，能及時滿足臨床醫(yī)療,科研的需要。在長期的臨床實踐中，我國醫(yī)院藥師密切結合臨床開發(fā)積累了很多臨床療效好的制劑。我國傳統(tǒng)的中醫(yī)藥有一些經(jīng)驗方，保密方療效顯著，在沒有開發(fā)為新藥前，需作為醫(yī)療機構制劑使用。從醫(yī)院的實際情況看，醫(yī)療機構中藥制劑雖然面臨挑戰(zhàn)，但也有存在的必要性，在臨床醫(yī)療上，藥師們期望一些長期應用，安全有效，廉價方便的驗方，秘方能制成醫(yī)療機構制劑應用；在科研教學上,很多都離不開制劑的配合,由于醫(yī)療機構制劑靈活多變的生產(chǎn)模式,有利于配合臨床開發(fā)和研究新制劑、設計新制劑 和工藝改進、開展藥劑穩(wěn)定性研究。在教育方面,醫(yī)療機構制劑具有多品種、多劑型,小批量生產(chǎn)和反復配置的特點，便于院校學生了解和參與制劑及質量檢驗工作，從而達到實習效果；在醫(yī)院評級中，醫(yī)療機構制劑是評價的重要指標，同時也是醫(yī)院藥學人員提高技術素質的基地之一；在市場補充方面，一些性質不穩(wěn)定，效期短，銷量少和利潤低的藥品，制藥廠不愿生產(chǎn)和難生產(chǎn)，所以不能滿足臨床醫(yī)療，科研需要，這種供需矛盾，只能通過醫(yī)療機構藥劑來解決。2015年，我院與廣東省第二中醫(yī)院結成對口幫扶關系，我院在無能力開展自主研發(fā)生產(chǎn)中藥制劑的前提下，為滿足臨床需求，擬在隨后的工作中與廣東省第二中醫(yī)院合作，直接引進廣東省第二中醫(yī)院的中藥制劑，直接應用于臨床。（詳見附件6）(五).門診處方不規(guī)范，特別是中藥處方； 整改計劃：藥劑科主導，強化門診處方管理。整改措施：，使其責任分工明確，使其制度更健全完整。，力爭做到相關人員的后續(xù)培訓，使得培訓率達到100%。，特別是中藥人員的理論知識 和實際操作能力方面的加強。（詳見附件7）(六).臨床藥學指導工作力度和水平都不夠； 整改計劃：藥劑科主導，增強臨床藥學指導力度整改措施：貫徹落實《藥品管理法》、《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《麻醉藥品臨床應用指導原則》和《精神藥品臨床應用指導原則》等有關法律、法規(guī)和規(guī)范。通過積極引進人才，加強業(yè)務培訓，擴大臨床藥學指導范圍等，開展臨床藥學指導工作。（詳見附件8）（七）.護士的中醫(yī)護理知識及對患者的健康教育有缺失，崗位職責落實有待提高；危重護理措施不到位。整改計劃：羅杰副院長主管，護理部加強院內護理事業(yè)管理。整改措施：加強中醫(yī)護理隊伍建設。（1）.醫(yī)院大力支持護理隊伍建設，逐年增加護理人員數(shù)量，以滿足臨床護理工作需求。同時，優(yōu)化我院護士隊伍結構，全院現(xiàn)有高級職稱護士3人，中級職稱18人，初級職稱124人。醫(yī)院為穩(wěn)定臨床一線護士隊伍，出臺護士轉崗管理規(guī)定，對不滿二十年工齡護理人員轉至非臨床一線崗位，給予不再晉升上一級技術崗位，或低聘處理，在一定程度上穩(wěn)定了臨床一線崗位護理隊伍。（2）.堅持輸送骨干外出學習，以點帶面，全面提高。全年護理部主任、護士長、業(yè)務骨干外出參加省市組織相關中醫(yī)護理學習班，通過短期培訓，拓展她們的視野，學習結束后，將好的經(jīng)驗、方法及時反饋，改進我院中醫(yī)護理工作，對新技術、新項目及時運用臨床，大大提高了我院護理隊伍的中醫(yī)護理整體素質。（3）.醫(yī)院建立全院各層級護理人員中醫(yī)培訓計劃，實行新入職護理人員系統(tǒng)化培訓中醫(yī)基礎知識與中醫(yī)技能知識，并通過舉辦中醫(yī)護理操作競賽活動以不斷促進護理人員中醫(yī)護理技術操作能力，提高中醫(yī)護理服務水平。加強專科技能培訓，各科制定出?？评碚撆c技能的培訓與考核計劃，每月組織考核考試1—2次，理論考試各科護士長組織進行閉卷考試，要講究實效，不流于形式，為培養(yǎng)?？谱o士打下基礎。（4）.護理部對護理人員進行三基訓練理論、技能、中醫(yī)基礎理論、技能培訓。基本技能考核，按崗位需求舉辦護理技能培訓班。如：心肺復蘇、吸痰、無菌技術、靜脈輸液、氧氣吸入、拔火罐、穴位按摩、艾灸、耳穴埋豆，不斷提高護士崗位技能，屬于規(guī)范化