【正文】 現(xiàn)缺陷并進(jìn)行改進(jìn)。（10）對手術(shù)人員開展的技術(shù)權(quán)限（包括：手術(shù)、介入、麻醉、腔鏡診療等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)）進(jìn)行初審，并報(bào)醫(yī)務(wù)科予以授權(quán)，對科內(nèi)人員技術(shù)開展情況進(jìn)行監(jiān)管。（11）學(xué)習(xí)應(yīng)用質(zhì)量管理工具對科室醫(yī)療質(zhì)量與安全進(jìn)行定期評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。（12）定期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理主管職能部門匯報(bào)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全工作。（13）嚴(yán)格執(zhí)行行業(yè)管理與行政管理的新要求。、難點(diǎn)分析、優(yōu)化方案。編制《樂昌市中醫(yī)院手術(shù)科室常見病種圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案》，各科室嚴(yán)格按照方案執(zhí)行日常診療活動。（詳見附件4）（三）.診療規(guī)范不太完善，特別是西醫(yī)問題；整改計(jì)劃：各科室優(yōu)化科室各病種的診療方案，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員診療方案特別是西醫(yī)醫(yī)生對中醫(yī)知識，中醫(yī)醫(yī)師對西醫(yī)知識的學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識，把診療方案的整理及優(yōu)化落到實(shí)處，整改措施：，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員診療方案特別是西醫(yī)醫(yī)生對中醫(yī)知識，中醫(yī)醫(yī)師對西醫(yī)知識的學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識，把診療方案的整理及優(yōu)化落到實(shí)處，與科室年終績效考核掛鉤。，進(jìn)一步完善三級醫(yī)療質(zhì)理管理人員的工作職責(zé)與權(quán)利，讓醫(yī)療質(zhì)理管理人員有足夠的時(shí)間來認(rèn)真履行工作職責(zé)，建立考核制度。，明確工作職責(zé)，把好處方書寫質(zhì)量第二關(guān)，對每日存在問題的處方及時(shí)登記次日上報(bào)醫(yī)務(wù)科，對存在問題的處方登記率大于90%，每月定期抽查。（詳見附件5）（四）.無中藥制劑。因地處粵北山區(qū)，受本地經(jīng)濟(jì)等諸多因素影響，本地并無制藥企業(yè)。且制劑室房屋設(shè)施，工藝布局及空氣潔凈技術(shù)的應(yīng)用狀況進(jìn)入20世紀(jì)80年代后，雖然中藥制劑得到迅猛發(fā)展，但隨著國家GMP，GPP的出臺，許多大中型醫(yī)院制劑室都對照驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)多制劑室進(jìn)行了改造，如按GPP標(biāo)準(zhǔn)對目前國內(nèi)醫(yī)院制劑室進(jìn)行嚴(yán)格檢查，現(xiàn)在大部分制劑室將不符合要求。制劑生產(chǎn)設(shè)備現(xiàn)狀、從事制劑工作人員的狀況,、醫(yī)院藥學(xué)部的高學(xué)歷人才比例在基層醫(yī)院占比很 少、在基層小型醫(yī)院,專業(yè)技術(shù)人員非常缺乏,缺少培訓(xùn)的專業(yè)人員從事制劑生產(chǎn),直接影響制劑質(zhì)量的提高，會直接影響中藥制劑的效果，導(dǎo)致醫(yī)療安全事故。加上制劑生產(chǎn)管理和質(zhì)量管理狀況,在人才在藥學(xué)人才質(zhì)量都無法保證的情況下，實(shí)施起來尤為困難，盲目投入研發(fā)和生產(chǎn)，不但無法形成規(guī)模效益，使得制劑成本居高不下．更重要的是無法保證用藥安全。且隨著我國制藥工業(yè)的迅速發(fā)展，原來一些藥廠供應(yīng)不足的品種現(xiàn)已逐漸趨于飽和、從市場的角度限制了醫(yī)院中藥制劑發(fā)展，而171。藥品管理法187。規(guī)定：＂醫(yī)療機(jī)構(gòu)配制的制劑，應(yīng)當(dāng)是本單位臨床需要市場上沒有供應(yīng)的品種＂，這又從法規(guī)上限制了醫(yī)院制劑的配制范圍。秉著“安全第一”的原則，為保證臨床用藥質(zhì)量與安全，預(yù)計(jì)也無法通過國家質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求，造成資源的浪費(fèi)，故我院暫未開展中藥制劑的研發(fā)。整改計(jì)劃：直接引進(jìn)廣東省第二中醫(yī)院院內(nèi)中藥制劑。整改措施：醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑的密切結(jié)合臨床，易于改進(jìn)提高，適應(yīng)性強(qiáng)，能及時(shí)滿足臨床醫(yī)療,科研的需要。在長期的臨床實(shí)踐中，我國醫(yī)院藥師密切結(jié)合臨床開發(fā)積累了很多臨床療效好的制劑。我國傳統(tǒng)的中醫(yī)藥有一些經(jīng)驗(yàn)方，保密方療效顯著，在沒有開發(fā)為新藥前，需作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑使用。從醫(yī)院的實(shí)際情況看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑雖然面臨挑戰(zhàn)，但也有存在的必要性，在臨床醫(yī)療上，藥師們期望一些長期應(yīng)用，安全有效，廉價(jià)方便的驗(yàn)方，秘方能制成醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑應(yīng)用；在科研教學(xué)上,很多都離不開制劑的配合,由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑靈活多變的生產(chǎn)模式,有利于配合臨床開發(fā)和研究新制劑、設(shè)計(jì)新制劑 和工藝改進(jìn)、開展藥劑穩(wěn)定性研究。在教育方面,醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑具有多品種、多劑型,小批量生產(chǎn)和反復(fù)配置的特點(diǎn)，便于院校學(xué)生了解和參與制劑及質(zhì)量檢驗(yàn)工作，從而達(dá)到實(shí)習(xí)效果；在醫(yī)院評級中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑是評價(jià)的重要指標(biāo)，同時(shí)也是醫(yī)院藥學(xué)人員提高技術(shù)素質(zhì)的基地之一；在市場補(bǔ)充方面，一些性質(zhì)不穩(wěn)定，效期短，銷量少和利潤低的藥品，制藥廠不愿生產(chǎn)和難生產(chǎn)，所以不能滿足臨床醫(yī)療，科研需要，這種供需矛盾，只能通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥劑來解決。2015年，我院與廣東省第二中醫(yī)院結(jié)成對口幫扶關(guān)系，我院在無能力開展自主研發(fā)生產(chǎn)中藥制劑的前提下，為滿足臨床需求，擬在隨后的工作中與廣東省第二中醫(yī)院合作，直接引進(jìn)廣東省第二中醫(yī)院的中藥制劑，直接應(yīng)用于臨床。（詳見附件6）(五).門診處方不規(guī)范，特別是中藥處方； 整改計(jì)劃：藥劑科主導(dǎo)，強(qiáng)化門診處方管理。整改措施：，使其責(zé)任分工明確，使其制度更健全完整。，力爭做到相關(guān)人員的后續(xù)培訓(xùn)，使得培訓(xùn)率達(dá)到100%。，特別是中藥人員的理論知識 和實(shí)際操作能力方面的加強(qiáng)。（詳見附件7）(六).臨床藥學(xué)指導(dǎo)工作力度和水平都不夠； 整改計(jì)劃：藥劑科主導(dǎo)，增強(qiáng)臨床藥學(xué)指導(dǎo)力度整改措施：貫徹落實(shí)《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范。通過積極引進(jìn)人才，加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，擴(kuò)大臨床藥學(xué)指導(dǎo)范圍等，開展臨床藥學(xué)指導(dǎo)工作。（詳見附件8）（七）.護(hù)士的中醫(yī)護(hù)理知識及對患者的健康教育有缺失，崗位職責(zé)落實(shí)有待提高；危重護(hù)理措施不到位。整改計(jì)劃：羅杰副院長主管，護(hù)理部加強(qiáng)院內(nèi)護(hù)理事業(yè)管理。整改措施：加強(qiáng)中醫(yī)護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)。（1）.醫(yī)院大力支持護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)，逐年增加護(hù)理人員數(shù)量，以滿足臨床護(hù)理工作需求。同時(shí)，優(yōu)化我院護(hù)士隊(duì)伍結(jié)構(gòu)，全院現(xiàn)有高級職稱護(hù)士3人，中級職稱18人，初級職稱124人。醫(yī)院為穩(wěn)定臨床一線護(hù)士隊(duì)伍，出臺護(hù)士轉(zhuǎn)崗管理規(guī)定，對不滿二十年工齡護(hù)理人員轉(zhuǎn)至非臨床一線崗位，給予不再晉升上一級技術(shù)崗位，或低聘處理，在一定程度上穩(wěn)定了臨床一線崗位護(hù)理隊(duì)伍。（2）.堅(jiān)持輸送骨干外出學(xué)習(xí)，以點(diǎn)帶面，全面提高。全年護(hù)理部主任、護(hù)士長、業(yè)務(wù)骨干外出參加省市組織相關(guān)中醫(yī)護(hù)理學(xué)習(xí)班，通過短期培訓(xùn)，拓展她們的視野，學(xué)習(xí)結(jié)束后，將好的經(jīng)驗(yàn)、方法及時(shí)反饋，改進(jìn)我院中醫(yī)護(hù)理工作，對新技術(shù)、新項(xiàng)目及時(shí)運(yùn)用臨床，大大提高了我院護(hù)理隊(duì)伍的中醫(yī)護(hù)理整體素質(zhì)。（3）.醫(yī)院建立全院各層級護(hù)理人員中醫(yī)培訓(xùn)計(jì)劃，實(shí)行新入職護(hù)理人員系統(tǒng)化培訓(xùn)中醫(yī)基礎(chǔ)知識與中醫(yī)技能知識，并通過舉辦中醫(yī)護(hù)理操作競賽活動以不斷促進(jìn)護(hù)理人員中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作能力，提高中醫(yī)護(hù)理服務(wù)水平。加強(qiáng)專科技能培訓(xùn)，各科制定出專科理論與技能的培訓(xùn)與考核計(jì)劃，每月組織考核考試1—2次，理論考試各科護(hù)士長組織進(jìn)行閉卷考試，要講究實(shí)效，不流于形式，為培養(yǎng)?？谱o(hù)士打下基礎(chǔ)。（4）.護(hù)理部對護(hù)理人員進(jìn)行三基訓(xùn)練理論、技能、中醫(yī)基礎(chǔ)理論、技能培訓(xùn)?；炯寄芸己?，按崗位需求舉辦護(hù)理技能培訓(xùn)班。如：心肺復(fù)蘇、吸痰、無菌技術(shù)、靜脈輸液、氧氣吸入、拔火罐、穴位按摩、艾灸、耳穴埋豆，不斷提高護(hù)士崗位技能，屬于規(guī)范化