【正文】 的主要運(yùn)動(dòng)類(lèi)型。二、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的方式（一）Master二級(jí)梯試驗(yàn)20世紀(jì)40年代由Master設(shè)計(jì)提出，以重復(fù)上下二級(jí)梯運(yùn)動(dòng)增加心臟負(fù)荷。在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)根據(jù)年齡、性別、體重決定登梯的次數(shù)。在臨床上應(yīng)用已逾40年，為篩選冠心患者起到了一定的作用。但因不能因人而異達(dá)到相應(yīng)的負(fù)荷量，同時(shí)也不能在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓及記錄心電圖，敏感性、特異性較低，目前已基本上被淘汰。但因所需設(shè)備簡(jiǎn)單，也相對(duì)安全，在基層門(mén)診部使用仍有一定的價(jià)值。1．設(shè)備 ，～，～66cm，節(jié)拍器、秒表、心電圖儀器。Master根據(jù)年齡、性別、體重設(shè)計(jì)的登梯次數(shù)表。2．方法 運(yùn)動(dòng)前平臥位，描記靜息時(shí)12導(dǎo)聯(lián)心電圖，按患者的性別、年齡和體重査表，決定登梯次數(shù)及速度。運(yùn)動(dòng)3分鐘后立即躺下，描記運(yùn)動(dòng)后即刻、2分鐘、4分鐘、6分鐘心電圖（I、Ⅱ、VVaVL或aVF導(dǎo)聯(lián)）。3．注意事項(xiàng) 運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)心絞痛應(yīng)立即中止運(yùn)動(dòng)并記錄心電圖。受檢者上、下梯往返轉(zhuǎn)身時(shí)，注意交替向左、右轉(zhuǎn)，避免同一方向轉(zhuǎn)動(dòng)引起頭暈。受檢者運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)有醫(yī)務(wù)人員侍立在旁，觀(guān)察監(jiān)護(hù)。4．陽(yáng)性評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)典型心絞痛；②（)持續(xù)2分鐘者。③（2mm）者。（二）分級(jí)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)分級(jí)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)有活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（treadmill exercise test）及踏車(chē)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（bicycle ergometer test）?；顒?dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，其運(yùn)動(dòng)方式屬于動(dòng)力負(fù)荷（dynamicstress），亦即等張運(yùn)動(dòng)，參與活動(dòng)的肌群多，上、下肢伸、屈肌有節(jié)奏地交管收縮、舒張，從而增加末梢血流灌注，并促進(jìn)靜脈回流，使循環(huán)反應(yīng)與相應(yīng)的氧需要量成正比，能較全面地反映心臟做功及攝氧能力，是最符合生理要求的運(yùn)動(dòng)形式。踏車(chē)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)基本上是等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)，僅在啟動(dòng)踏車(chē)或每級(jí)負(fù)荷增加時(shí)稍有等張運(yùn)動(dòng)。分級(jí)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是在連續(xù)心電圖監(jiān)測(cè)下，從低負(fù)荷開(kāi)始逐漸分級(jí)增加負(fù)荷量，以更科學(xué)的方法因人而異確定總負(fù)荷量及運(yùn)動(dòng)終點(diǎn)，并能人為地控制運(yùn)動(dòng)進(jìn)程，是目前國(guó)內(nèi)外廣泛采用的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)方式。1．基本設(shè)備 活動(dòng)平板儀是可以隨意調(diào)節(jié)運(yùn)行速度和坡度的電動(dòng)平板，以及供記錄用的心電圖儀及血壓監(jiān)測(cè)裝置。隨著計(jì)算機(jī)及機(jī)械裝置的發(fā)展，目前所使用的先進(jìn)成套設(shè)備已可隨意設(shè)置程序，并可按程序全自動(dòng)運(yùn)行，包括目標(biāo)心率計(jì)算，負(fù)荷量遞增，按時(shí)記錄心電圖，定時(shí)測(cè)量血壓，以及自動(dòng)測(cè)量心電圖改變，最終打出完整的報(bào)告。踏車(chē)儀也稱(chēng)自行車(chē)功量計(jì)，可自動(dòng)調(diào)節(jié)踏板阻力，控制運(yùn)動(dòng)負(fù)荷量。同時(shí)帶有患者及監(jiān)護(hù)者均可隨時(shí)査看的轉(zhuǎn)速表。心電圖記錄儀及血壓監(jiān)測(cè)儀也屬必需。目前也已有全計(jì)算機(jī)控制的先進(jìn)踏車(chē)試驗(yàn)儀。關(guān)于計(jì)算機(jī)自動(dòng)分析程序，目前市售的活動(dòng)平板及踏車(chē)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)成套設(shè)備均提供了自動(dòng)分析程序，采用信號(hào)平均疊加顯示綜合圖形，自動(dòng)測(cè)量判斷。對(duì)醫(yī)師總覽運(yùn)動(dòng)全程，雖可有一定的幫助，但常有可能得出假陽(yáng)性結(jié)果。為此，醫(yī)師除了事先了解有關(guān)心電記錄儀的采樣率及濾波是否達(dá)到美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)（AHA）的標(biāo)準(zhǔn)（0～100Hz陷波功頻濾波，notched power line frequency filters）外，仍應(yīng)仔細(xì)閱讀實(shí)時(shí)記錄的圖形。1997年ACC/AHA《指南》認(rèn)為，目前尚沒(méi)有一種用于運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的計(jì)算機(jī)程序（包括自動(dòng)測(cè)量及評(píng)定的準(zhǔn)確性）已達(dá)到可以推廣應(yīng)用的程度，言下之意仍應(yīng)根據(jù)醫(yī)師目測(cè)實(shí)時(shí)記錄的心電圖作出判斷。2．方法（1）確定目標(biāo)心率:如前所述，如果沒(méi)有特殊因素的干擾，心率的高低即可代表心肌氧耗的多少。所謂最大心率也就是心肌最大氧耗。換言之，達(dá)到最大心率的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷量也就是個(gè)體所能承擔(dān)的最大運(yùn)動(dòng)量。所謂“最大運(yùn)動(dòng)量”每個(gè)人是不相同的，如經(jīng)常鍛煉的體力勞動(dòng)者與以坐位工作為主的文職人員同時(shí)運(yùn)動(dòng)達(dá)到各自的極限，其運(yùn)動(dòng)量差別懸殊，此時(shí)兩者的最大心率卻可相同。因此，以“最大心率”作為達(dá)到預(yù)期負(fù)荷量的指標(biāo)是比較科學(xué)的。問(wèn)題是“最大心率”的標(biāo)準(zhǔn)如何確定。美國(guó)及歐洲一些國(guó)家作過(guò)實(shí)測(cè)統(tǒng)計(jì)，結(jié)果雖有些差別，但均發(fā)現(xiàn)不同年齡組的差別較大，而同年齡組的性別之間的差別較小。國(guó)內(nèi)未做過(guò)大樣本調(diào)查，一般采用簡(jiǎn)化的修正標(biāo)準(zhǔn)，即按下列公式計(jì)算:最大心率=220－年齡以檢出心肌缺血為目的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，一般不以最大心率即極量心率為目標(biāo)，而以其85%～90%為目標(biāo)心率，即亞極量運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)。如50歲的患者疑為冠心病，行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)，預(yù)期的亞極量心率為（220～50)85%=145次/分，也可直接以195－年齡數(shù)計(jì)算亞極量心率，結(jié)果是一致的。（2）設(shè)定運(yùn)動(dòng)遞增的方案：自開(kāi)展活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)以來(lái)，已出臺(tái)了多種運(yùn)動(dòng)負(fù)荷遞增方案。各方案的主要區(qū)別在于做功量遞增方式（速度及坡度的變化、變化的階差、每一級(jí)的時(shí)間等）。人體做功量是與能量消耗相平行的，而能量消耗又可用氧的攝入量來(lái)反映。所以在運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中，做功量常以Met為單位來(lái)表示。1Met相當(dāng)于安靜坐位基礎(chǔ)狀態(tài)的能量消耗值，（kg?min)氧攝人量。目前應(yīng)用最為廣泛的當(dāng)推Bruce方案，該方案為變速、變斜率方式。原始方案每級(jí)持續(xù)3分鐘，（英里/小時(shí)），坡度10%，相當(dāng)于5～6Met，即耗氧量17～20ml/（kg?min)；，坡度為12%，能量消耗相應(yīng)約為8～9Met，其余見(jiàn)表81。本方案氧耗值及做功遞增量較大，較易達(dá)到預(yù)期最大心率，但心功能較差或病重患者則不易耐受。亦不易精確測(cè)定缺血閾值，故改良Bruce方案應(yīng)運(yùn)而生。此改良方案更適合國(guó)人應(yīng)用，具體設(shè)計(jì)見(jiàn)表81。除Bruce方案外，Naughton方案亦有不少單位采用。Naughton方案為恒速變斜率方式，每級(jí)持續(xù)時(shí)間2分鐘，每級(jí)能耗增加幅度較小，患者較易耐受，但需較長(zhǎng)時(shí)間方能達(dá)到預(yù)期心率。此方案尤其適用于運(yùn)動(dòng)耐力受限的充血性心力衰竭患者，具體設(shè)計(jì)見(jiàn)表82。第1級(jí)能耗相當(dāng)于2Met，第10級(jí)相當(dāng)于12Met。每級(jí)持續(xù)時(shí)間為2分鐘。踏車(chē)試驗(yàn)一般為等量遞增負(fù)荷運(yùn)動(dòng)量，分1～8級(jí)，每級(jí)2～3分鐘，起始負(fù)荷量為25～30Watt（1watt=)，速度為35～100rpm（每分鐘轉(zhuǎn)動(dòng)次數(shù)），理想速度為90rpm。與活動(dòng)平板相比，踏車(chē)試驗(yàn)的優(yōu)點(diǎn)是，心電圖記錄干擾小，噪聲低，占地面積小，而且可以進(jìn)行臥位踏車(chē)，以便同時(shí)施行導(dǎo)管檢査，以監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)等指標(biāo)。而踏車(chē)試驗(yàn)的主要缺點(diǎn)是，需要患者的主觀(guān)配合，不易保持穩(wěn)定的工作量，并有負(fù)荷呈“陡坡”增加的缺點(diǎn)。更重要的是平時(shí)不習(xí)慣踏車(chē)者，往往因股四頭肌疲勞而不能堅(jiān)持達(dá)到目標(biāo)心率。第三節(jié) 運(yùn)動(dòng)中心電圖的變化一、 運(yùn)動(dòng)心電圖的生理變化運(yùn)動(dòng)時(shí)，心率加快，并與運(yùn)動(dòng)負(fù)荷量呈正相關(guān)。運(yùn)動(dòng)時(shí)，P波振幅增加，當(dāng)心率160次/分時(shí)，振幅可達(dá)靜息時(shí)的2～3倍。P波形態(tài)和寬度無(wú)明顯改變。當(dāng)心率120次/分時(shí)，可引起TP波融合。PQ（PR）間期相應(yīng)縮短。運(yùn)動(dòng)不引起QRS波時(shí)限的改變。有研究認(rèn)為，運(yùn)動(dòng)量較大，心率增快明顯時(shí)，QRS時(shí)限可以縮短。但如果QRS波增寬，則肯定是異常的（關(guān)于R波幅度的變化在心肌缺血的心電圖變化中討論）。運(yùn)動(dòng)時(shí)，QT間期縮短，但心率較快時(shí)，由于TP融合，實(shí)際上很難準(zhǔn)確測(cè)定QT值。運(yùn)動(dòng)時(shí)，當(dāng)心率明顯增快時(shí)，可引起J點(diǎn)下移并隨之形成ST段上斜型下移，但上斜的坡度較大，所以在J點(diǎn)后60毫秒處ST段已基本上回到等電位線(xiàn)。值得注意的是正常女性在運(yùn)動(dòng)時(shí)ST段可輕度壓低，甚至呈水平型下移。因此女性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的假陽(yáng)性率常高于男性。運(yùn)動(dòng)時(shí)，T波的變化較大，個(gè)體差異也較明顯，但大多數(shù)是T波振幅增加，且與運(yùn)