【正文】 或下垂型下移，在J點后60～80毫秒處下降≥1mm（），至少持續(xù)1分鐘，即判為運動試驗陽性。2．ST段抬高 正常人在安靜狀態(tài)下，由于早期復極異常導致ST段抬高并不少見。對于已有梗死性Q波導聯(lián)上運動后出現(xiàn)ST段抬高的意義尚有爭議，有人認為是代表室壁的異常運動；有人認為是梗死區(qū)內(nèi)存活心肌的標記。QUEXTA研究是唯一不具有這些局限性的大規(guī)模多中心研究,并由獨立的統(tǒng)計學家進行數(shù)據(jù)處理。4. R波的改變 20世紀70年代曾有應用R波動態(tài)改變作為判斷心肌缺血的指標（AR）,其理論根據(jù)為Brody提出的R波幅代表心室腔容量大小的理論。R波的典型變化是，從靜息狀態(tài)到亞極量運動負荷時(心率約130次/分），波幅增加，而從亞極量繼續(xù)運動至極量時，R波幅降至最低。單獨的R波幅改變沒有診斷預測價值。第四節(jié) 運動試驗的適應證及禁忌證—、運動試驗的適應證2002年新版指南將運動試驗的應用指征歸納如下幾個方面：①診斷冠心病；②對已知或疑似冠心患者疾病嚴重程度分級、危險性分層或預后判斷；③心肌梗死后早期的危險性評估；④對不同性別、年齡、其他心臟病患者或冠心病患者行再血管化之前的情況判斷；⑤兒科人群中的應用。ACC/AHA1997年大樣本薈萃分析，因運動試驗發(fā)生心肌梗死或死亡的發(fā)生率約為1/2500。硝酸甘油含片或口內(nèi)噴霧劑應放在順手可拿到的顯眼位置。2．運動試驗前2小時停止進食，但亦不宜長時間空腹。有患者進行檢查時，醫(yī)師可隨時親臨現(xiàn)場,對有明確心肌缺血及心肌梗死后的患者，醫(yī)師應在整個檢查過程中侍立在旁。一般在開始運動前記錄1次，以后每增加1級負荷前記錄1次，停止運動后每2分鐘記錄1次，直至恢復到運動前水平（約6～10分鐘）?！吨改稀氛J為單用V5導聯(lián)的準確性甚至高于Ⅱ+V5兩個導聯(lián),因為Ⅱ?qū)?lián)有較高的假陽性，并認為如果安靜時心電圖正常，運動中誘發(fā)下壁導聯(lián)（Ⅱ、Ⅲ、aVF）ST段下降，其診斷冠心病的準確性很低。三、血壓測定運動前測定血壓3次取其平均值。四、一般情況監(jiān)測運動過程中，應隨時觀察并詢問患者對運動的耐受情況，特別是有無胸悶、心絞痛發(fā)生，癥狀與平時發(fā)作時是否相同。其目的是判斷患者是否尚有明顯的梗死部位以外的心肌缺血，患者對運動的負荷耐量，以便對患者的預后作出判斷，并為出院后康復治療計劃提供依據(jù)（表84）。運動試驗陽性標準公認的定義為，ST段水平型或下斜型下移或上抬（不包括aVR及有病理性Q波的導聯(lián)）≥1mm，至少持續(xù)至QRS波終點以后60～80毫秒。運動試驗常用于冠心病診斷不能確定時。雖然冠狀動脈造影有一定的局限性，但冠狀動脈造影所發(fā)現(xiàn)的病變目前仍列為臨床診斷冠心病的“金標準”。目前所選用的ST段下垂或水平型下移≥1mm被認為是最佳的選擇，但仍有一定的假陽性和假陰性。例如在老年人群及有3支冠狀動脈病變者，運動試驗敏感性肯定高于在較年輕的及有單支病變者。二、常見的引起假陽性和假陰性的原因（一）常用的心血管藥物的影響盡管洋地黃對休息時心電圖影響不明顯，但它能引起ST段壓低及加重運動誘發(fā)的缺血性ST段改變。β受體阻滯劑或鈣拮抗劑主要的影響是受試者不易達到目標心率，而且會延緩缺血性ST段降低的發(fā)生及增加運動耐量，甚至會使少數(shù)確診有冠狀動脈病變的患者的運動心電圖反應恢復正常。即刻應用硝酸鹽制劑可掩蓋心肌缺血的心絞痛和ST段改變。2．右束支阻滯 原有右束支阻滯者，如果運動誘發(fā)的ST段下移出現(xiàn)在胸前導聯(lián)V1～V3并不提示心肌缺血，但如出現(xiàn)在V5～V6或Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)，則其意義與靜息心電圖正常者相似。第七節(jié)運動試驗的臨床應用對于患者所患疾病的危險性和預后的分層，是醫(yī)療實踐中的重要組成部分，醫(yī)師對患者的治療不能僅停留于緩解患者的癥狀或滿足于患者暫時的好轉(zhuǎn)或“痊愈”，必須為患者考慮其進一步的檢查或處理以防止可能發(fā)生的意外事件。在一定程度上醫(yī)師可根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)和檢查結(jié)果，來判斷預后并進行危險性分層。2．血流動力學 運動達到的最大心率；運動中最高的收縮壓；雙倍心率與血壓的乘積（HRSP）；總持續(xù)時間；勞力性低血壓（血壓降至運動前的水平）；心率能否隨運動增加。如果患者運動總時間短，所達到的運動負荷量甚低，或不能達到目標心率，雙倍心率與血壓乘積較低等，均提示左心功能欠佳，對冠心病而言預后不佳。新近發(fā)表的2002年ACC/AHA不穩(wěn)定型心絞痛及非ST段抬高心肌梗死治療指南根據(jù)患者的病史、體格檢查、最初的12導聯(lián)心電圖以及心肌標志物的情況將患者進行危險分層，以選擇不同的治療方案。在低危險度的患者，運動試驗應在活動性缺血或心力衰竭癥狀消失8～12小時以后進行；中等危險度的患者應在2～3天后進行，但是部分患者可以在較早時候進行，以作為慎重考慮診治方案的一部分。僅有少數(shù)研究表明：與出院后1個月進行運動試驗相比，兩者的預后判斷價值相似，但早期癥狀限制性運動試驗（出院前3～7天）能夠檢測出第一個月內(nèi)可能發(fā)生心血管事件的患者，而這些早期事件約占第一年內(nèi)各種事件的一半。胸痛診治中心的目標是，進行胸痛性質(zhì)的快速分析，判斷是否可能為ACS，并為可疑的ACS患者提供有效的治療。在這類胸痛患者中CAD比例極低，而發(fā)生不良事件的危險性也相應減低。為此，對急性心肌梗死后危險分層和預后評價十分重要，在西方國家急性心肌梗死后的患者除了臨床上已有明顯高危表現(xiàn)如低血壓、充血性心力衰竭、反復胸痛、活動受限等宜直接進行心導管檢查外，在出院前均例行運動試驗。但是，在這種機構(gòu)中，運動試驗僅僅只能作為經(jīng)過慎重考慮的診治方案的一部分，而且只能在篩查高危險因素及其他人院指標之后進行。Gibler以及Farkouh等人的研究結(jié)果表明，對急診室就診的沒有明確冠心病證據(jù)的胸痛患者進行運動試驗是安全的。RISC以及FRISC等在不穩(wěn)定型心絞痛的患者出院前進行癥狀限制性運動試驗的研究結(jié)果表明，缺血性ST段壓低的導聯(lián)數(shù)、最大運動負荷量、肌鈣蛋白T的水平等參數(shù)對不穩(wěn)定型心絞痛患者的發(fā)生死亡或心肌梗死的危險性具有一定的預測價值。幾乎沒有證據(jù)表明，不穩(wěn)定型心絞痛患者進行早期運動試驗是安全的。大部分情況下，運動試驗應在就診72小時內(nèi)進行。（一）急性冠脈綜合征的患者急性冠脈綜合征（不穩(wěn)定型心絞痛或急性心肌梗死，ACS）是慢性冠狀動脈疾病患者生命過程中的一個急性期階段。以上的各項指標中，反映左室功能不全的指標對預后判斷有十分重要的價值。一般來說，對運動試驗的結(jié)果除判斷其陽性或陰性外，還應根據(jù)以下幾方面對患者的預后作初步估價；供醫(yī)師考慮進一步的措施。其典型的病程往往經(jīng)歷系列的臨床階段：為無癥狀或癥狀前期，穩(wěn)定型心絞痛，心絞痛加重期，不穩(wěn)定型心絞痛或急性心肌梗死。這些患者與靜息心電圖ST段無下移者相比，嚴重冠心病發(fā)生率要高出一倍。（二）靜息心電圖異常的影響1．左束支阻滯 左束支阻滯時，運動誘發(fā)的ST段下移往往并不是心肌缺血的表現(xiàn)。但由于突然停用β受體阻滯劑可導致意外危險，因此如果患者有提示心肌缺血的癥狀，仍可進行驗，不必強調(diào)停藥。在健康人試驗中應用地高辛可使25%～40%出現(xiàn)運動試驗ST段壓低，且年齡越大出現(xiàn)ST段降低者越多，停藥2周后作用方可消失。運動試驗陽性的預測價值不僅取決于試驗本身的敏感性和特異性，也取決于檢測對象中的實際發(fā)病率。當恰當?shù)慕缍ㄖ荡_定后，其檢測的敏感性與特異性則直接受檢查的人群構(gòu)成的影響。在使用任何臨床試驗以前首先要確定一個最佳界定值，用以區(qū)別正常人