【正文】 常者高出數(shù)倍。單憑這一條不能作為心肌缺血的判斷指標(biāo)，但也不排除缺血所致的可能性。這種運(yùn)動符合人體的生理要求，也符合運(yùn)動試驗(yàn)的原理，故應(yīng)作為運(yùn)動試驗(yàn)的主要運(yùn)動類型。2．方法 運(yùn)動前平臥位，描記靜息時(shí)12導(dǎo)聯(lián)心電圖，按患者的性別、年齡和體重査表，決定登梯次數(shù)及速度?；顒悠桨暹\(yùn)動試驗(yàn)，其運(yùn)動方式屬于動力負(fù)荷（dynamicstress），亦即等張運(yùn)動，參與活動的肌群多，上、下肢伸、屈肌有節(jié)奏地交管收縮、舒張，從而增加末梢血流灌注，并促進(jìn)靜脈回流，使循環(huán)反應(yīng)與相應(yīng)的氧需要量成正比，能較全面地反映心臟做功及攝氧能力，是最符合生理要求的運(yùn)動形式。目前也已有全計(jì)算機(jī)控制的先進(jìn)踏車試驗(yàn)儀。所謂“最大運(yùn)動量”每個(gè)人是不相同的，如經(jīng)常鍛煉的體力勞動者與以坐位工作為主的文職人員同時(shí)運(yùn)動達(dá)到各自的極限，其運(yùn)動量差別懸殊，此時(shí)兩者的最大心率卻可相同。人體做功量是與能量消耗相平行的，而能量消耗又可用氧的攝入量來反映。除Bruce方案外，Naughton方案亦有不少單位采用。更重要的是平時(shí)不習(xí)慣踏車者，往往因股四頭肌疲勞而不能堅(jiān)持達(dá)到目標(biāo)心率。但如果QRS波增寬，則肯定是異常的（關(guān)于R波幅度的變化在心肌缺血的心電圖變化中討論）。過去曾將運(yùn)動后T波改變作為心肌缺血的指標(biāo)，經(jīng)冠狀動脈造影等大量臨床研究，目前已明確運(yùn)動中出現(xiàn)的單獨(dú)的T波變化無診斷意義，不能判為心肌缺血。運(yùn)動后收縮壓恢復(fù)的延遲（定義為運(yùn)動終止后3分鐘收縮壓與運(yùn)動終止后1分鐘收縮壓的比值大于1）具有同樣的預(yù)測價(jià)值。這種運(yùn)動時(shí)心肌缺血造成的ST段壓低與靜息時(shí)心絞痛發(fā)作時(shí)ST段壓低相似。但1997年美國ACC/AHA發(fā)表的有關(guān)運(yùn)動試驗(yàn)的指南中仍建議僅采用ST段水平或下垂型下移≥1mm為陽性標(biāo)準(zhǔn)。雖然有較多的報(bào)告認(rèn)為ST段經(jīng)心率校正后可提高運(yùn)動試驗(yàn)的診斷價(jià)值,但多數(shù)臨床試驗(yàn)由于入選人數(shù)太少或沒有足夠的匹配對照,其結(jié)果都具有一定的局限性。經(jīng)過認(rèn)真的研究論證，正如《指南》中巳明確提出,運(yùn)動中很多因素可影響R波的幅度，但R波幅度改變并不具有診斷價(jià)值。 但多年以來未被廣泛承認(rèn)，特別是當(dāng)心率增快時(shí)倒置的U波很難判斷。此外有關(guān)心臟驟停搶救的所有器械及急救藥品，包括氧氣及硬板床等，均應(yīng)做到可隨時(shí)取用。并應(yīng)有熟悉業(yè)務(wù)的技師或護(hù)士進(jìn)行操作。值得注意的是，所有的導(dǎo)聯(lián)中以V5導(dǎo)聯(lián)最為重要。如血壓降低低于運(yùn)動前水平，則應(yīng)立即停止運(yùn)動。運(yùn)動負(fù)荷能力明顯偏小，血壓反應(yīng)異常（運(yùn)動量增加而血壓下降）和心率反應(yīng)異常，屬重要發(fā)現(xiàn)，但不足以作為運(yùn)動試驗(yàn)陽性的指標(biāo)，最為重要的是心電圖上ST段的抬高或降低。當(dāng)冠狀動脈狹窄程度較輕時(shí)，運(yùn)動負(fù)荷時(shí)可不出現(xiàn)心肌缺血，但仍可由于痙攣、斑塊破裂、栓塞而發(fā)生缺血事件，這可以解釋運(yùn)動試驗(yàn)陰性的患者以后仍可發(fā)生心臟意外事件。如果檢測對象傾向于高發(fā)患者群，則試驗(yàn)的結(jié)果將出現(xiàn)高敏感性。長期應(yīng)用利尿劑者，低血鉀可能與運(yùn)動誘發(fā)的ST段降低有關(guān)。冠狀動脈正常的患者，左束支阻滯患者運(yùn)動誘發(fā)的ST段下移可1mm。這些階段可以重復(fù)出現(xiàn)，順序出現(xiàn)或突然出現(xiàn)，例如患者從無癥狀期突然出現(xiàn)急性心肌梗死，但總的看來，大多數(shù)冠心病患者有一個(gè)臨床發(fā)展過程。除外精神及肢體殘缺等因素，運(yùn)動總負(fù)荷量常常是與左心功能有關(guān)。對于已經(jīng)住院的低或中等危險(xiǎn)度的不穩(wěn)定型心絞痛患者，除非準(zhǔn)備進(jìn)行冠狀動脈造影術(shù)，通常應(yīng)進(jìn)行運(yùn)動或藥物負(fù)荷試驗(yàn)。（二）運(yùn)動試驗(yàn)在胸痛診治中心的應(yīng)用在過去的十年中，急診科胸痛診治中心在運(yùn)動試驗(yàn)的應(yīng)用上積累了越來越多的經(jīng)驗(yàn)。（三）運(yùn)動試驗(yàn)對急性心肌梗死后預(yù)后判斷急性心肌梗死是冠狀動脈粥樣硬化的最終結(jié)果，無論通過什么治療方法使患者得以存活，并不能說明患者已可高枕無憂，未梗死心肌的缺血、再梗死、心功能不全、猝死等均可在或長或短的時(shí)間內(nèi)發(fā)生。另外，對僅有某些可疑CAD證據(jù)的急診室胸痛患者，在經(jīng)過慎重選擇后進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)也是安全的。3項(xiàng)包括632名癥狀已控制的不穩(wěn)定型心絞痛患者的研究表明，進(jìn)行早期運(yùn)動試驗(yàn)，%。運(yùn)動試驗(yàn)在ACS中的作用及其時(shí)機(jī)的選擇取決于患者所處的時(shí)期（進(jìn)展期或恢復(fù)期）。1．心電圖 ST段水平型、下垂型下降或上升程度；顯示ST段有變化的導(dǎo)聯(lián)數(shù)目；ST段出現(xiàn)變化到恢復(fù)至正常持續(xù)的時(shí)間；運(yùn)動誘發(fā)室性心律失常與否；運(yùn)動開始至出現(xiàn)ST段變化所需的時(shí)間。在原下降的基礎(chǔ)上，運(yùn)動后再下降2mm或運(yùn)動后恢復(fù)期仍有ST段下斜型下降≥1mm，均強(qiáng)烈提示冠心病診斷。其他各種抗高血壓藥物及血管擴(kuò)張劑可以影響運(yùn)動血壓的反應(yīng)。大多數(shù)的臨床心電圖運(yùn)動試驗(yàn)對心肌缺血的預(yù)測準(zhǔn)確率為70%以上，其臨床實(shí)用價(jià)值得充分肯定。問題是所有的臨床診斷試驗(yàn)在選定某一個(gè)界定值時(shí)，總是在患者與健康人中有相當(dāng)?shù)闹丿B，運(yùn)動試驗(yàn)判斷心肌缺血也不例外。正確評價(jià)運(yùn)動試驗(yàn)對心肌缺血的診斷價(jià)值是十分重要的。癥狀限制性運(yùn)動試驗(yàn)，是專為急性心肌梗死后早期（一般為心肌梗死后2～4周）患者設(shè)計(jì)的，其運(yùn)動負(fù)荷終點(diǎn)不追求目標(biāo)心率而以患者出現(xiàn)癥狀為終點(diǎn)。在可能選擇的范圍內(nèi)，電極宜安置在皮下組織少而不易移動的部位。肢體導(dǎo)聯(lián)部位可采用Masonikar改良體系，即分別以左、右鎖骨下外側(cè)代替左、右上肢導(dǎo)聯(lián)，左、右肋緣鎖骨中線處分別代替左、右下肢導(dǎo)聯(lián)。（二）試驗(yàn)前準(zhǔn)備1．停用抗心絞痛及（或）相關(guān)藥物3～4個(gè)半衰期。表83運(yùn)動試驗(yàn)的禁忌證絕對禁忌證急性心肌梗死（2天內(nèi)）不穩(wěn)定型心絞痛未能用藥物治療使之穩(wěn)定以前有癥狀或有血流動力學(xué)影響的，尚未得到控制的心律失常有癥狀的嚴(yán)重主動脈瓣狹窄未控制的心功能不全急性肺栓塞或肺梗死急性心肌炎或心包炎急性主動脈夾層相對禁忌證冠狀動脈左主干狹窄中重度心瓣膜狹窄性心臟病血清電解質(zhì)紊亂嚴(yán)重高血壓（收縮壓200mmHg及（或）舒張壓≥110mmHg）過速型及過緩型心律失常肥厚型心肌病或其他原因所致的心室流出道梗阻神經(jīng)精神障礙不能配合進(jìn)行運(yùn)動高度房室阻滯第五節(jié) 運(yùn)動試驗(yàn)的準(zhǔn)備、監(jiān)護(hù)及終止指標(biāo)盡管運(yùn)動試驗(yàn)是一種無創(chuàng)性檢查，但由于負(fù)荷誘發(fā)心肌缺血出現(xiàn)的時(shí)間和程度無法預(yù)測，而且伴隨急性缺血而致的室性心律失常并不罕見，因運(yùn)動試驗(yàn)而致死者也不乏報(bào)道。而這種誤判在臨床上很多見,因?yàn)樵卺t(yī)院受檢的患者,大多數(shù)只達(dá)到亞極量運(yùn)動水平。在無癥狀人群中，ST/HR斜率標(biāo)準(zhǔn)對心血管危險(xiǎn)因素的預(yù)測價(jià)值優(yōu)于常規(guī)ST標(biāo)準(zhǔn)。而這種ST段抬高反映透壁性心肌缺血，代表更嚴(yán)重的冠狀動脈病變，極易發(fā)生心律失常，而且具有較強(qiáng)的定位性，發(fā)生在V2～V4表明冠狀動脈左前降支病變，出現(xiàn)在側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)則為回旋支病變，而Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高則為右冠狀動脈病變。然而，缺血性ST段移位可能僅見于運(yùn)動過程中，只有10%的患者缺血反應(yīng)僅見于運(yùn)動恢復(fù)階段。（二）運(yùn)動時(shí)心電圖的異常變化1．ST段下移 目前對運(yùn)動時(shí)是否有心肌缺血，僅ST段壓低是被廣泛接受的指標(biāo)。Cleveland研究所對1877名男性和1076名女性患者進(jìn)行癥狀限制性鉈（201Tl）運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)，并進(jìn)行2年的隨訪，發(fā)現(xiàn)變時(shí)性減低者總死亡率比變時(shí)性正常者升高84%。因此女性運(yùn)動試驗(yàn)的假陽性率常高于男性。當(dāng)心率120次/分時(shí)，可引起TP波融合。每級持續(xù)時(shí)間為2分鐘。原始方案每級持續(xù)3分鐘，（英里/小時(shí)），坡度10%，相當(dāng)于5～6Met，即耗氧量17～20ml/（kg?min)；，坡度為12%，能量消耗相應(yīng)約為8～9Met，其余見表81。國內(nèi)未做過大樣本調(diào)查，一般采用簡化的修正標(biāo)準(zhǔn)，即按下列公式