【正文】 驗(yàn)，其運(yùn)動(dòng)方式屬于動(dòng)力負(fù)荷（dynamicstress），亦即等張運(yùn)動(dòng)，參與活動(dòng)的肌群多，上、下肢伸、屈肌有節(jié)奏地交管收縮、舒張，從而增加末梢血流灌注，并促進(jìn)靜脈回流，使循環(huán)反應(yīng)與相應(yīng)的氧需要量成正比，能較全面地反映心臟做功及攝氧能力，是最符合生理要求的運(yùn)動(dòng)形式。受檢者運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)有醫(yī)務(wù)人員侍立在旁，觀察監(jiān)護(hù)。2．方法 運(yùn)動(dòng)前平臥位，描記靜息時(shí)12導(dǎo)聯(lián)心電圖，按患者的性別、年齡和體重査表，決定登梯次數(shù)及速度。但因不能因人而異達(dá)到相應(yīng)的負(fù)荷量，同時(shí)也不能在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓及記錄心電圖，敏感性、特異性較低，目前已基本上被淘汰。這種運(yùn)動(dòng)符合人體的生理要求，也符合運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的原理，故應(yīng)作為運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的主要運(yùn)動(dòng)類型。此時(shí)可顯著增加外周血管阻力，引起血壓明增高，心臟后負(fù)荷增加，冠狀動(dòng)脈的灌注量減少，即心肌的供血與機(jī)體負(fù)荷增加導(dǎo)致的耗氧量增加及心臟做功的增加不相稱。單憑這一條不能作為心肌缺血的判斷指標(biāo)，但也不排除缺血所致的可能性。此類患者應(yīng)列為高危狀態(tài)，及時(shí)安排進(jìn)一步檢查和處理。（四）心律失常運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)室性期前收縮不能判斷為心肌缺血，但有心肌缺血者運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)室性期前收縮者較冠狀動(dòng)脈血流正常者高出數(shù)倍。它反映心肌缺血已波及心外膜下。為了保證心內(nèi)膜下心肌有足夠的血供，心內(nèi)膜下血管往往處于較高的擴(kuò)張狀態(tài)，對(duì)內(nèi)源性或外源性擴(kuò)管刺激的反應(yīng)性較差，也就是儲(chǔ)備能力較低。（二）心電圖上ST～T改變心電圖上ST～T代表心肌的復(fù)極過(guò)程。二、運(yùn)動(dòng)所致心肌缺血的表現(xiàn)由于冠狀動(dòng)脈血流有較大的儲(chǔ)備能力擇在冠狀動(dòng)脈狹窄未達(dá)到明顯程度時(shí)，一般的運(yùn)動(dòng)量不會(huì)引起心肌缺血，而當(dāng)有明顯狹窄時(shí)，較低的運(yùn)動(dòng)量即可引起心肌缺血。對(duì)血壓正常的個(gè)體而言，運(yùn)動(dòng)引起血壓輕度升高且較穩(wěn)定，因此可用心率值反映心肌耗氧量的多少，達(dá)到最大心率時(shí)，亦即達(dá)到了最大的心肌氧耗。換言之，1/4的冠脈循環(huán)量即可滿足安靜時(shí)心肌代謝需要。新版指南在引言中再次強(qiáng)調(diào)了運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)作為一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)性臨床試驗(yàn)，經(jīng)濟(jì)實(shí)用，在心血管疾病診治領(lǐng)域中仍具有十分重要的價(jià)值。同時(shí)，由于冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的廣泛開(kāi)展及大量的冠脈造影結(jié)果與運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果的對(duì)比研究，使得運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的臨床應(yīng)用更為廣泛。第八章 心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)第一節(jié) 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的原理第二節(jié) 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的方法第三節(jié) 運(yùn)動(dòng)中心電圖的變化第四節(jié) 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的適應(yīng)證及禁忌證第五節(jié) 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的準(zhǔn)備、監(jiān)護(hù)及終止指標(biāo)第六節(jié) 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的評(píng)價(jià)第七節(jié) 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的臨床應(yīng)用心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)有助于診斷心肌缺血的概念最初由Goklhammer等于1932年提出。在經(jīng)歷了相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間的臨床驗(yàn)證以后，美國(guó)心血管疾病的權(quán)威ACC/AHA（Arnerican College of Cardiology/Ameican Heart Association）于1986年組織了運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的專題委員會(huì)，制訂了運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)指南（guidelines for exercise testing)，以規(guī)范檢查方法及結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)。第一節(jié) 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的原理一、心肌供血及心肌缺血的病理生理心臟是人體內(nèi)活動(dòng)力最強(qiáng)的器官。在靜息情況下，心肌對(duì)于動(dòng)脈血內(nèi)的氧攝取率為70%以上，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于身體其他臟器（平均為22%)，也就是說(shuō)心肌細(xì)胞內(nèi)氧儲(chǔ)備非常小，氧張力很低，一旦心肌耗氧量有所增加，只能以增加冠狀動(dòng)脈血流量來(lái)滿足心肌對(duì)氧的需求，不能像其他器官可以通過(guò)增加對(duì)動(dòng)脈血氧的攝取率來(lái)補(bǔ)償。正常人心肌氧耗量與冠狀動(dòng)脈血流呈直接線性相關(guān)，而疑有冠狀動(dòng)脈供血不足的患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，增加機(jī)體氧耗，從而迫使心臟做功增加，心肌氧耗增加。其間，由于血管舒縮及神經(jīng)內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)代償，側(cè)支循環(huán)的建立等因素的參與，心肌缺血與冠狀動(dòng)脈狹窄程度之間并不總是呈正相關(guān)。心肌缺血時(shí)首先表現(xiàn)是心肌的復(fù)極異常，并以R波為主的導(dǎo)聯(lián)上的ST段下移為主，反映心內(nèi)膜下心肌缺血。從心肌的氧耗量來(lái)看，心內(nèi)膜下心肌由于承受的壓力大，維持一定的張力也需粍費(fèi)較大的能量，因此，在生理情況下，心內(nèi)膜下心肌的氧耗也大于心外膜下心肌。其出現(xiàn)異常的導(dǎo)聯(lián)的定位性很強(qiáng)，V2～V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高代表左前降支病變，V5～V6代表回旋支病變，Ⅱ、Ⅲ、aVF代表右冠狀動(dòng)脈病變。心肌缺血可能是誘發(fā)期前收縮的原因之一。運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)房性心律失常雖然不是心肌缺血的診斷依據(jù)，但它可能是運(yùn)動(dòng)誘發(fā)心肌缺血導(dǎo)致左室收縮功能減低，舒張末壓增高而使左房壓增高引起房性心律失常。第二節(jié) 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的方法一、運(yùn)動(dòng)類型的選擇人體運(yùn)動(dòng)有很多種類型如跑步、登高、舉重、握拳等，但從生理學(xué)的觀點(diǎn)來(lái)看，運(yùn)動(dòng)類型總的分為兩類，即等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)與等張運(yùn)動(dòng)，當(dāng)然不乏兩者兼有的。這種運(yùn)動(dòng)類型不僅不符合前述的運(yùn)動(dòng)式驗(yàn)的原理，也對(duì)心血管疾病患者不利，不宜采用。二、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的方式（一）Master二級(jí)梯試驗(yàn)20世紀(jì)40年代由Master設(shè)計(jì)提出，以重復(fù)上下二級(jí)梯運(yùn)動(dòng)增加心臟負(fù)荷。但因所需設(shè)備簡(jiǎn)單，也相對(duì)安全，在基層門(mén)診部使用仍有一定的價(jià)值。運(yùn)動(dòng)3分鐘后立即躺下，描記運(yùn)動(dòng)后即刻、2分鐘、4分鐘、6分鐘心電圖（I、Ⅱ、VVaVL或aVF導(dǎo)聯(lián)）。4．陽(yáng)性評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)典型心絞痛；②（)持續(xù)2分鐘者。踏車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)基本上是等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)，僅在啟動(dòng)踏車或每級(jí)負(fù)荷增加時(shí)稍有等張運(yùn)動(dòng)。踏車儀也稱自行車功量計(jì)，可自動(dòng)調(diào)節(jié)踏板阻力，控制運(yùn)動(dòng)負(fù)荷量。關(guān)于計(jì)算機(jī)自動(dòng)分析程序，目前市售的活動(dòng)平板及踏車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)成套設(shè)備均提供了自動(dòng)分析程序，采用信號(hào)平均疊加顯示綜合圖形，自動(dòng)測(cè)量判斷。2．方法（1）確定目標(biāo)心率:如前所述，如果沒(méi)有特殊因素的干擾，心率的高低即可代表心肌氧耗的多少。因此，以“最大心率”作為達(dá)到預(yù)期負(fù)荷量的指標(biāo)是比較科學(xué)的。如50歲的患者疑為冠心病，行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)，預(yù)期的亞極量心率為（220～50)85%=145次/分，也可直接以195－年齡數(shù)計(jì)算亞極量心率，結(jié)果是一致的。所以在運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中，做功量常以Met為單位來(lái)表示。本方案氧耗值及做功遞增量較大，較易達(dá)到預(yù)期最大心率，但心功能較差或病重患者則不易耐受。Naughton方案為恒速變斜率方式，每級(jí)持續(xù)時(shí)間2分鐘，每級(jí)能耗增加幅度較小，患者較易耐受，但需較長(zhǎng)時(shí)間方能達(dá)到預(yù)期心率。踏車試驗(yàn)一般為等量遞增負(fù)荷運(yùn)動(dòng)量，分1～8級(jí)，每級(jí)2～3分鐘，起始負(fù)荷量為25～30Watt（1watt=)，速度為35～100rpm（每分鐘轉(zhuǎn)動(dòng)次數(shù)），理想速度為90rpm。第三節(jié) 運(yùn)動(dòng)中心電圖的變化一、 運(yùn)動(dòng)心電圖的生理變化運(yùn)動(dòng)時(shí)，心率加快，并與運(yùn)動(dòng)負(fù)荷量呈正相關(guān)。PQ（PR）間期相應(yīng)縮短。運(yùn)動(dòng)時(shí)，QT間期縮短，但心率較快時(shí)，由于TP融合，實(shí)際上很難準(zhǔn)確測(cè)定QT值。運(yùn)動(dòng)時(shí)，T波的變化較大，個(gè)體差異也較明顯，但大多數(shù)是T波振幅增加，且與運(yùn)動(dòng)負(fù)荷量呈平行關(guān)系。二、運(yùn)動(dòng)時(shí)心率、血壓及心電圖改變（一）運(yùn)動(dòng)時(shí)心率與血壓的異常變化運(yùn)動(dòng)時(shí)心率加快，并與運(yùn)動(dòng)負(fù)荷量呈正相關(guān)，血壓也相應(yīng)升高，尤其是收縮壓。這些研究者還檢測(cè)了運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后心率恢復(fù)情況的預(yù)測(cè)價(jià)值。在同一研究所中對(duì)493名患者進(jìn)行了癥狀限制的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)以及冠脈造影（90天以內(nèi)），發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的CAD患者運(yùn)動(dòng)后收縮壓恢復(fù)延遲。運(yùn)動(dòng)時(shí)當(dāng)心肌灌注不能適應(yīng)心肌氧需量時(shí)，首先受波及的是心內(nèi)膜下心肌灌注受損，引發(fā)該區(qū)的心肌缺血。在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，ST段壓低有一發(fā)展過(guò)程。ST段下移的診斷標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)過(guò)多年的研究論證，目前已采用公認(rèn)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，即在以R波為主的導(dǎo)聯(lián)上，ST段水平型