【正文】 儲(chǔ)備能力低且耗氧最大的心內(nèi)膜下表現(xiàn)出心肌缺血。ST段抬高者較ST段壓低者更易伴發(fā)室性心律失常。如果運(yùn)動(dòng)誘發(fā)ST段下移同時(shí)又有期前收縮出現(xiàn)，則更支持心肌缺血診斷。為此，也必須慎重對(duì)待。（一）等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)指肌肉做功時(shí)，肌肉的長(zhǎng)度保持基本不變，而肌肉張力明顯增加。（二）等張運(yùn)動(dòng)等張運(yùn)動(dòng)指肌肉運(yùn)動(dòng)時(shí)，肌肉張力保持相對(duì)恒定，肌肉長(zhǎng)度有規(guī)則地弛張收縮，如步行、跑步等。在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)根據(jù)年齡、性別、體重決定登梯的次數(shù)。1．設(shè)備 ，～，～66cm，節(jié)拍器、秒表、心電圖儀器。3．注意事項(xiàng) 運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)心絞痛應(yīng)立即中止運(yùn)動(dòng)并記錄心電圖。③（2mm）者。分級(jí)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是在連續(xù)心電圖監(jiān)測(cè)下，從低負(fù)荷開始逐漸分級(jí)增加負(fù)荷量，以更科學(xué)的方法因人而異確定總負(fù)荷量及運(yùn)動(dòng)終點(diǎn)，并能人為地控制運(yùn)動(dòng)進(jìn)程，是目前國(guó)內(nèi)外廣泛采用的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)方式。同時(shí)帶有患者及監(jiān)護(hù)者均可隨時(shí)査看的轉(zhuǎn)速表。對(duì)醫(yī)師總覽運(yùn)動(dòng)全程，雖可有一定的幫助，但常有可能得出假陽(yáng)性結(jié)果。所謂最大心率也就是心肌最大氧耗。問題是“最大心率”的標(biāo)準(zhǔn)如何確定。（2）設(shè)定運(yùn)動(dòng)遞增的方案：自開展活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)以來，已出臺(tái)了多種運(yùn)動(dòng)負(fù)荷遞增方案。1Met相當(dāng)于安靜坐位基礎(chǔ)狀態(tài)的能量消耗值，（kg?min)氧攝人量。亦不易精確測(cè)定缺血閾值，故改良Bruce方案應(yīng)運(yùn)而生。此方案尤其適用于運(yùn)動(dòng)耐力受限的充血性心力衰竭患者，具體設(shè)計(jì)見表82。與活動(dòng)平板相比，踏車試驗(yàn)的優(yōu)點(diǎn)是，心電圖記錄干擾小，噪聲低，占地面積小，而且可以進(jìn)行臥位踏車，以便同時(shí)施行導(dǎo)管檢査，以監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)等指標(biāo)。運(yùn)動(dòng)時(shí)，P波振幅增加，當(dāng)心率160次/分時(shí)，振幅可達(dá)靜息時(shí)的2～3倍。運(yùn)動(dòng)不引起QRS波時(shí)限的改變。運(yùn)動(dòng)時(shí)，當(dāng)心率明顯增快時(shí)，可引起J點(diǎn)下移并隨之形成ST段上斜型下移，但上斜的坡度較大，所以在J點(diǎn)后60毫秒處ST段已基本上回到等電位線。有些人在運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)T波低平或倒置，其機(jī)制尚不清楚。有些研究強(qiáng)調(diào)，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中及運(yùn)動(dòng)后心率反應(yīng)及收縮壓反應(yīng)在運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中的意義。這一指標(biāo)定義為，運(yùn)動(dòng)時(shí)最大心率與運(yùn)動(dòng)終止2分鐘后檢測(cè)心率的差值≤12次/分。一項(xiàng)包括9454名主要為無癥狀的患者的研究發(fā)現(xiàn)，心率恢復(fù)反應(yīng)的異常與Duke評(píng)分都是死亡率的獨(dú)立的預(yù)測(cè)因子。心內(nèi)膜下心肌組織主要依賴于舒張期的冠狀動(dòng)脈灌注。首先是J點(diǎn)下降，隨之ST段上斜型下移；運(yùn)動(dòng)量進(jìn)一步增加，缺血加重，J點(diǎn)繼續(xù)下移，ST段逐漸變?yōu)樗叫突蛳麓剐蛪旱?，即J點(diǎn)后60～80毫秒ST段仍在等電位水平以下，并繼續(xù)以水平型或向下斜方向推移直至融于T波中。近年來對(duì)于ST段上斜型下移曾提出了重新評(píng)價(jià)問題。運(yùn)動(dòng)誘發(fā)ST段抬高應(yīng)以基礎(chǔ)狀態(tài)下ST段水平為準(zhǔn)（不是以等電位線為準(zhǔn)）。3. ST段心率校正 自從計(jì)算機(jī)技術(shù)引入運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后， 曾有學(xué)者提出以心率來校正ST段下降的程度，即以運(yùn)動(dòng)時(shí) ST段下降最大幅度除以當(dāng)時(shí)的最大心率（ST/HR斜率），其目的是希望提高診斷缺血的準(zhǔn)確率。該試驗(yàn)結(jié)果表明，ST/HR斜率或指數(shù)并不比單純檢測(cè)ST段更為準(zhǔn)確。認(rèn)為正常人運(yùn)動(dòng)時(shí)心肌收縮力增加，心室排血量增加，而心室腔縮小。如果某患者因客觀指標(biāo)或主觀癥狀限制運(yùn)動(dòng)，則R波從靜息時(shí)開始增高直至運(yùn)動(dòng)停止時(shí),由于沒有出現(xiàn)R波幅降低，所以常被判定為“異常”變化。也曾有人嘗試以R波高度來校正ST段下降的程度（即 ARST）以提高其診斷價(jià)值，但結(jié)果也未得到證實(shí)。在流行病學(xué)調(diào)查中，只要沒有禁忌證，對(duì)適當(dāng)?shù)慕】等巳嚎勺鳛楹Y選試驗(yàn)。因此，為保證運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的安全，以及萬一發(fā)生意外時(shí)能及時(shí)搶救，在開展運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的檢查室應(yīng)有相應(yīng)的設(shè)備和條件。（一）患者的準(zhǔn)備進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)以前應(yīng)具有以下資料，以便決定患者是否適于運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。3．患者應(yīng)了解試驗(yàn)的目的、方法并同意配合。二、心電監(jiān)測(cè)由于運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中心電監(jiān)測(cè)不僅要注意有無心律失常，同時(shí)也要隨時(shí)觀察ST段改變，并作為最后判斷結(jié)果的依據(jù)，因此必須盡量減少干擾。如不能同時(shí)記錄12導(dǎo)聯(lián),則選擇6導(dǎo)聯(lián)記錄，以Ⅱ、aVF、V3及V4～V6為宜。(二）皮膚準(zhǔn)備粘貼電極部位的皮膚除了不能有胸毛外，皮膚表面還應(yīng)用小砂紙輕輕磨光，并用無水酒精仔細(xì)清潔。運(yùn)動(dòng)期間及運(yùn)動(dòng)后與記錄心電圖同步測(cè)定血壓直至運(yùn)動(dòng)后6～10分鐘。有無臉色蒼白及其他不能耐受運(yùn)動(dòng)的表現(xiàn)。表84 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中止運(yùn)動(dòng)的指征絕對(duì)指征運(yùn)動(dòng)負(fù)荷增加而血壓下降達(dá)到低于基礎(chǔ)血壓10mmHg，并伴有其他缺血證據(jù)時(shí)中度至重度心絞痛漸進(jìn)性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（如共濟(jì)失調(diào)、眩暈、暈厥前兆）周圍血液灌注不足的表現(xiàn)（如青紫、蒼白）技術(shù)性故障不能監(jiān)測(cè)心電圖或血壓患者主觀要求停止持續(xù)性室性心動(dòng)過速無梗死Q波導(dǎo)聯(lián)（除外V1及aVR）出現(xiàn)ST段抬高≥相對(duì)指征運(yùn)動(dòng)負(fù)荷增加，血壓下降，收縮壓低于基礎(chǔ)血壓10mmHg或以上，但沒有其他的缺血表現(xiàn)ST段或QRS改變，運(yùn)動(dòng)中ST段呈水平或下斜型下移2mm或明顯的電軸偏移持續(xù)性室性心動(dòng)過速以外的心律失常，如多形室性期前收縮，3次室早連發(fā),室上性心動(dòng)過速，傳導(dǎo)阻滯或心動(dòng)過緩疲憊、氣短、哮喘、腿痙攣或間歇性缺血性腿痛出現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯或室內(nèi)傳導(dǎo)延緩與室性心動(dòng)過速不易區(qū)別胸痛加重高血壓反應(yīng)（收縮壓250mmHg及（或）舒張壓115mmHg)第六節(jié)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的評(píng)價(jià)一、正確評(píng)價(jià)心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果的評(píng)價(jià)應(yīng)包括運(yùn)動(dòng)負(fù)荷能力（相當(dāng)于多少M(fèi)et）、臨床癥狀、血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)和心電圖變化。其他的心電圖變化，如為R波幅度、T波及U波等可能提示某些異常，但均不能作為運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)。雖然其他的臨床表現(xiàn)，如勞力性呼吸困難，安靜心電圖不正常，或多種動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因子均提示冠心病的可能性，但最重要的預(yù)測(cè)癥狀是發(fā)作性胸痛或胸悶。分別以狹窄程度為50%及70%為冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)相關(guān)研究薈萃分析的結(jié)果顯示兩種標(biāo)準(zhǔn)與運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的相關(guān)性并無多大差別。如果將這一界定值提高到2mm，則將大大降低敏感性而相對(duì)提高特異性；相反，則將明顯提高敏感性而使特異性大大下降。在易于出現(xiàn)假陽(yáng)性的人群中，例如有瓣膜病、左室肥大、用洋地黃等藥物者，其試驗(yàn)結(jié)果的特異性明顯降低。洋地黃治療的患者運(yùn)動(dòng)時(shí)若無ST段偏移，則運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果為陰性。這在結(jié)果評(píng)價(jià)時(shí)應(yīng)予以考慮。氟卡尼可導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)性室性心動(dòng)過速。3．靜息時(shí)ST段下移 靜息心電圖上ST段下移，是已知或未確定有冠心患者的不良標(biāo)記。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是一種慢性進(jìn)行性的損害，自然病程可能持續(xù)幾十年。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)在冠心病危險(xiǎn)性分層中作為綜合評(píng)價(jià)的一部分，有一定的參考價(jià)值。3．癥狀 運(yùn)動(dòng)誘發(fā)心絞痛；使運(yùn)動(dòng)受限的癥狀；開始出現(xiàn)心絞痛的時(shí)間。在提示心肌缺血的指標(biāo)中，最重要的還是ST段下降及無病理性Q波導(dǎo)聯(lián)及aVR導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高的程度，其他如ST段偏移持續(xù)時(shí)間及涉及導(dǎo)聯(lián)的多少等，對(duì)預(yù)后判斷值較小。對(duì)門診低危險(xiǎn)度的不穩(wěn)定型心絞痛患者，運(yùn)動(dòng)或藥物負(fù)荷試驗(yàn)通常是進(jìn)行評(píng)價(jià)的主要方法。高危險(xiǎn)度的患者不具有進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的指征。因而認(rèn)為，對(duì)有適當(dāng)指征的急性冠脈綜合征患者，癥狀控制后早期進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)具有一定預(yù)測(cè)意義。大部分參考書建議：首先根據(jù)患者病史、體檢、12導(dǎo)聯(lián)心電圖、CKMB的系列檢查和靜息超聲心動(dòng)圖的結(jié)果尋找冠心病的證據(jù)，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)用于檢測(cè)其中沒有明確冠心病證據(jù)（即ACS可能性很?。┑幕颊摺Ｔ诩痹\科胸痛診治中心進(jìn)行早期運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)?zāi)軌蛱岣咴\治效率（而且可能降低費(fèi)用），而不會(huì)影響安全性。