【正文】 儲備能力低且耗氧最大的心內(nèi)膜下表現(xiàn)出心肌缺血。ST段抬高者較ST段壓低者更易伴發(fā)室性心律失常。如果運動誘發(fā)ST段下移同時又有期前收縮出現(xiàn)，則更支持心肌缺血診斷。為此，也必須慎重對待。（一）等長運動等長運動指肌肉做功時，肌肉的長度保持基本不變，而肌肉張力明顯增加。（二）等張運動等張運動指肌肉運動時，肌肉張力保持相對恒定，肌肉長度有規(guī)則地弛張收縮，如步行、跑步等。在規(guī)定的時間內(nèi)根據(jù)年齡、性別、體重決定登梯的次數(shù)。1．設備 ，～，～66cm，節(jié)拍器、秒表、心電圖儀器。3．注意事項 運動中出現(xiàn)心絞痛應立即中止運動并記錄心電圖。③（2mm）者。分級運動試驗是在連續(xù)心電圖監(jiān)測下，從低負荷開始逐漸分級增加負荷量，以更科學的方法因人而異確定總負荷量及運動終點，并能人為地控制運動進程，是目前國內(nèi)外廣泛采用的運動試驗方式。同時帶有患者及監(jiān)護者均可隨時査看的轉(zhuǎn)速表。對醫(yī)師總覽運動全程，雖可有一定的幫助，但常有可能得出假陽性結果。所謂最大心率也就是心肌最大氧耗。問題是“最大心率”的標準如何確定。（2）設定運動遞增的方案：自開展活動平板運動試驗以來，已出臺了多種運動負荷遞增方案。1Met相當于安靜坐位基礎狀態(tài)的能量消耗值，（kg?min)氧攝人量。亦不易精確測定缺血閾值，故改良Bruce方案應運而生。此方案尤其適用于運動耐力受限的充血性心力衰竭患者，具體設計見表82。與活動平板相比，踏車試驗的優(yōu)點是，心電圖記錄干擾小，噪聲低，占地面積小，而且可以進行臥位踏車，以便同時施行導管檢査，以監(jiān)測血流動力學等指標。運動時，P波振幅增加，當心率160次/分時，振幅可達靜息時的2～3倍。運動不引起QRS波時限的改變。運動時，當心率明顯增快時，可引起J點下移并隨之形成ST段上斜型下移，但上斜的坡度較大，所以在J點后60毫秒處ST段已基本上回到等電位線。有些人在運動時出現(xiàn)T波低平或倒置，其機制尚不清楚。有些研究強調(diào)，運動試驗中及運動后心率反應及收縮壓反應在運動試驗中的意義。這一指標定義為，運動時最大心率與運動終止2分鐘后檢測心率的差值≤12次/分。一項包括9454名主要為無癥狀的患者的研究發(fā)現(xiàn)，心率恢復反應的異常與Duke評分都是死亡率的獨立的預測因子。心內(nèi)膜下心肌組織主要依賴于舒張期的冠狀動脈灌注。首先是J點下降，隨之ST段上斜型下移；運動量進一步增加，缺血加重，J點繼續(xù)下移，ST段逐漸變?yōu)樗叫突蛳麓剐蛪旱?，即J點后60～80毫秒ST段仍在等電位水平以下，并繼續(xù)以水平型或向下斜方向推移直至融于T波中。近年來對于ST段上斜型下移曾提出了重新評價問題。運動誘發(fā)ST段抬高應以基礎狀態(tài)下ST段水平為準（不是以等電位線為準）。3. ST段心率校正 自從計算機技術引入運動試驗后， 曾有學者提出以心率來校正ST段下降的程度，即以運動時 ST段下降最大幅度除以當時的最大心率（ST/HR斜率），其目的是希望提高診斷缺血的準確率。該試驗結果表明，ST/HR斜率或指數(shù)并不比單純檢測ST段更為準確。認為正常人運動時心肌收縮力增加，心室排血量增加，而心室腔縮小。如果某患者因客觀指標或主觀癥狀限制運動，則R波從靜息時開始增高直至運動停止時,由于沒有出現(xiàn)R波幅降低，所以常被判定為“異常”變化。也曾有人嘗試以R波高度來校正ST段下降的程度（即 ARST）以提高其診斷價值，但結果也未得到證實。在流行病學調(diào)查中，只要沒有禁忌證，對適當?shù)慕】等巳嚎勺鳛楹Y選試驗。因此，為保證運動試驗的安全，以及萬一發(fā)生意外時能及時搶救，在開展運動試驗的檢查室應有相應的設備和條件。（一）患者的準備進行運動試驗以前應具有以下資料，以便決定患者是否適于運動試驗。3．患者應了解試驗的目的、方法并同意配合。二、心電監(jiān)測由于運動試驗中心電監(jiān)測不僅要注意有無心律失常，同時也要隨時觀察ST段改變，并作為最后判斷結果的依據(jù)，因此必須盡量減少干擾。如不能同時記錄12導聯(lián),則選擇6導聯(lián)記錄，以Ⅱ、aVF、V3及V4～V6為宜。(二）皮膚準備粘貼電極部位的皮膚除了不能有胸毛外，皮膚表面還應用小砂紙輕輕磨光，并用無水酒精仔細清潔。運動期間及運動后與記錄心電圖同步測定血壓直至運動后6～10分鐘。有無臉色蒼白及其他不能耐受運動的表現(xiàn)。表84 運動試驗中止運動的指征絕對指征運動負荷增加而血壓下降達到低于基礎血壓10mmHg，并伴有其他缺血證據(jù)時中度至重度心絞痛漸進性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（如共濟失調(diào)、眩暈、暈厥前兆）周圍血液灌注不足的表現(xiàn)（如青紫、蒼白）技術性故障不能監(jiān)測心電圖或血壓患者主觀要求停止持續(xù)性室性心動過速無梗死Q波導聯(lián)（除外V1及aVR）出現(xiàn)ST段抬高≥相對指征運動負荷增加，血壓下降，收縮壓低于基礎血壓10mmHg或以上，但沒有其他的缺血表現(xiàn)ST段或QRS改變，運動中ST段呈水平或下斜型下移2mm或明顯的電軸偏移持續(xù)性室性心動過速以外的心律失常，如多形室性期前收縮，3次室早連發(fā),室上性心動過速，傳導阻滯或心動過緩疲憊、氣短、哮喘、腿痙攣或間歇性缺血性腿痛出現(xiàn)束支傳導阻滯或室內(nèi)傳導延緩與室性心動過速不易區(qū)別胸痛加重高血壓反應（收縮壓250mmHg及（或）舒張壓115mmHg)第六節(jié)運動試驗的評價一、正確評價心電圖運動試驗對運動試驗結果的評價應包括運動負荷能力（相當于多少Met）、臨床癥狀、血流動力學反應和心電圖變化。其他的心電圖變化，如為R波幅度、T波及U波等可能提示某些異常，但均不能作為運動試驗陽性標準。雖然其他的臨床表現(xiàn)，如勞力性呼吸困難，安靜心電圖不正常，或多種動脈粥樣硬化的危險因子均提示冠心病的可能性，但最重要的預測癥狀是發(fā)作性胸痛或胸悶。分別以狹窄程度為50%及70%為冠心病的診斷標準，運動試驗相關研究薈萃分析的結果顯示兩種標準與運動試驗的相關性并無多大差別。如果將這一界定值提高到2mm，則將大大降低敏感性而相對提高特異性；相反，則將明顯提高敏感性而使特異性大大下降。在易于出現(xiàn)假陽性的人群中，例如有瓣膜病、左室肥大、用洋地黃等藥物者，其試驗結果的特異性明顯降低。洋地黃治療的患者運動時若無ST段偏移，則運動試驗結果為陰性。這在結果評價時應予以考慮。氟卡尼可導致運動性室性心動過速。3．靜息時ST段下移 靜息心電圖上ST段下移，是已知或未確定有冠心患者的不良標記。冠狀動脈粥樣硬化是一種慢性進行性的損害，自然病程可能持續(xù)幾十年。運動試驗在冠心病危險性分層中作為綜合評價的一部分，有一定的參考價值。3．癥狀 運動誘發(fā)心絞痛；使運動受限的癥狀；開始出現(xiàn)心絞痛的時間。在提示心肌缺血的指標中，最重要的還是ST段下降及無病理性Q波導聯(lián)及aVR導聯(lián)的ST段抬高的程度，其他如ST段偏移持續(xù)時間及涉及導聯(lián)的多少等，對預后判斷值較小。對門診低危險度的不穩(wěn)定型心絞痛患者，運動或藥物負荷試驗通常是進行評價的主要方法。高危險度的患者不具有進行運動試驗的指征。因而認為，對有適當指征的急性冠脈綜合征患者，癥狀控制后早期進行運動試驗具有一定預測意義。大部分參考書建議：首先根據(jù)患者病史、體檢、12導聯(lián)心電圖、CKMB的系列檢查和靜息超聲心動圖的結果尋找冠心病的證據(jù)，運動試驗用于檢測其中沒有明確冠心病證據(jù)（即ACS可能性很小）的患者。在急診科胸痛診治中心進行早期運動試驗能夠提高診治效率（而且可能降低費用），而不會影響安全性。