【正文】 ST段降低者越多，停藥2周后作用方可消失。當(dāng)恰當(dāng)?shù)慕缍ㄖ荡_定后，其檢測的敏感性與特異性則直接受檢查的人群構(gòu)成的影響。心肌缺血是引起胸痛最主要的原因，也是患有冠心病的最常見的后果。運(yùn)動(dòng)誘發(fā)與平時(shí)發(fā)作心絞痛相同的胸痛，特別是迫使中止運(yùn)動(dòng)者有重要診斷價(jià)值。如運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)血壓下降，則應(yīng)于1分鐘后重復(fù)測量，并據(jù)此采取相應(yīng)措施。作為監(jiān)測導(dǎo)聯(lián)，6導(dǎo)聯(lián)同上，3導(dǎo)聯(lián)監(jiān)測可用Ⅱ、VV5，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)全過程在示波屏上監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)異常可隨時(shí)記錄。進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的實(shí)驗(yàn)室必須要有有經(jīng)驗(yàn)的心血管內(nèi)科醫(yī)師領(lǐng)導(dǎo)。一、器械和藥物除上述運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)所必需的設(shè)備外，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)室應(yīng)備有電除顫儀，在患者檢査的全過程均處于備用狀態(tài)。5. U波的倒置 過去也曾認(rèn)為安靜時(shí)心電圖正常，如無左室肥大等原因，運(yùn)動(dòng)中誘發(fā)U波一過性倒置，高度提示心肌缺血，也有人認(rèn)為是冠狀動(dòng)脈左前降支嚴(yán)重狹窄的標(biāo)志。而如果運(yùn)動(dòng)時(shí)R波增高，說明心室腔增大，進(jìn)而說明心肌收縮力降低，心肌缺血。1997年的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)指南發(fā)表后，ST/HR校正成為研究的熱點(diǎn)。有研究認(rèn)為，ST段上斜型下移，如果坡度較緩仍可考慮為心肌缺血指標(biāo)，且認(rèn)為J點(diǎn)后60毫秒ST段下降≥≥2mm可判為運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可疑陽性。在冠狀動(dòng)脈供血不足時(shí)，首先是心內(nèi)膜下心肌產(chǎn)生舒張期損傷電流，其向量和該區(qū)QRS主波方向相反，造成以R波為主的導(dǎo)聯(lián)上ST段壓低。對2428名患者進(jìn)行癥狀限制的鉈運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)并隨訪6年發(fā)現(xiàn)，心率恢復(fù)反應(yīng)的異常對總死亡率有很高的預(yù)測價(jià)值。T波的假性正?；ㄟ\(yùn)動(dòng)后T波由倒置變?yōu)橹绷ⅲ┎⒉痪哂性\斷意義。有研究認(rèn)為，運(yùn)動(dòng)量較大，心率增快明顯時(shí)，QRS時(shí)限可以縮短。而踏車試驗(yàn)的主要缺點(diǎn)是，需要患者的主觀配合，不易保持穩(wěn)定的工作量，并有負(fù)荷呈“陡坡”增加的缺點(diǎn)。此改良方案更適合國人應(yīng)用，具體設(shè)計(jì)見表81。各方案的主要區(qū)別在于做功量遞增方式（速度及坡度的變化、變化的階差、每一級(jí)的時(shí)間等）。換言之，達(dá)到最大心率的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷量也就是個(gè)體所能承擔(dān)的最大運(yùn)動(dòng)量。心電圖記錄儀及血壓監(jiān)測儀也屬必需。（二）分級(jí)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)分級(jí)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)有活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（treadmill exercise test）及踏車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（bicycle ergometer test）。Master根據(jù)年齡、性別、體重設(shè)計(jì)的登梯次數(shù)表。此時(shí)周圍血管擴(kuò)張，心排血量增加，血壓輕度上升，冠脈血流量亦是增加的。運(yùn)動(dòng)中心率不能隨運(yùn)動(dòng)負(fù)荷增加而加快，常提示竇房結(jié)功能不全。（三）心臟泵功能不全受試者無軀體殘疾，無心血管以外系統(tǒng)疾病，無先天性心臟病、心肌炎、心肌病、心瓣膜疾患，運(yùn)動(dòng)中不能達(dá)到正常負(fù)荷量，受檢者不能耐受按程序設(shè)定的運(yùn)動(dòng)特別是同時(shí)出現(xiàn)血壓的反常變化，即隨著運(yùn)動(dòng)負(fù)荷增加血壓不僅不升高反而有所下降，常提示為暫時(shí)性泵功能不全，多為冠狀動(dòng)脈多處明顯狹窄。心內(nèi)膜下冠狀血管所承受的心室收縮所介導(dǎo)的壓力遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于心外膜下冠狀動(dòng)脈，而血流則明顯少于心外膜下。簡而言之，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是有意識(shí)地提高心肌耗氧以暴露心肌需氧與供氧之間的矛盾。心肌的毛細(xì)血管密度很高，在靜息狀態(tài)下，ー般只有1/4左右的毛細(xì)血管開放。1971年Bruce等進(jìn)行了極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的研究，采用逐級(jí)增加負(fù)荷并以達(dá)到個(gè)體的目標(biāo)心率（即極量運(yùn)動(dòng)時(shí)所達(dá)到的心率或其85%～90%的亞極量心率)為負(fù)荷運(yùn)動(dòng)量的標(biāo)準(zhǔn)，這不僅使運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)更為科學(xué)合理，也大大提高了運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的敏感性和特異性。近20年來運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的研究工作取得了新的進(jìn)展，ACC/AHA先后于1997年和2002年公布了經(jīng)過補(bǔ)充修改的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)指南（以下簡稱指南）。心肌氧耗量取決于心率、收縮期血壓、左室舒張末期容積、室壁厚度和心肌收縮力。運(yùn)動(dòng)所致心肌缺血可有以下幾方面的表現(xiàn)：（一）心絞痛運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中誘發(fā)心絞痛并不常見，但如果出現(xiàn)典型心絞痛，則是診斷特異性甚高的指標(biāo)，常提示有顯著的冠狀動(dòng)脈病變。由此可以理解，一旦某一支冠狀動(dòng)脈發(fā)生狹窄病變，則其所支配區(qū)域，首先是儲(chǔ)備能力低且耗氧最大的心內(nèi)膜下表現(xiàn)出心肌缺血。如果運(yùn)動(dòng)誘發(fā)ST段下移同時(shí)又有期前收縮出現(xiàn)，則更支持心肌缺血診斷。（一）等長運(yùn)動(dòng)等長運(yùn)動(dòng)指肌肉做功時(shí)，肌肉的長度保持基本不變，而肌肉張力明顯增加。在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)根據(jù)年齡、性別、體重決定登梯的次數(shù)。3．注意事項(xiàng) 運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)心絞痛應(yīng)立即中止運(yùn)動(dòng)并記錄心電圖。分級(jí)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是在連續(xù)心電圖監(jiān)測下，從低負(fù)荷開始逐漸分級(jí)增加負(fù)荷量，以更科學(xué)的方法因人而異確定總負(fù)荷量及運(yùn)動(dòng)終點(diǎn)，并能人為地控制運(yùn)動(dòng)進(jìn)程，是目前國內(nèi)外廣泛采用的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)方式。對醫(yī)師總覽運(yùn)動(dòng)全程，雖可有一定的幫助，但常有可能得出假陽性結(jié)果。問題是“最大心率”的標(biāo)準(zhǔn)如何確定。1Met相當(dāng)于安靜坐位基礎(chǔ)狀態(tài)的能量消耗值，（kg?min)氧攝人量。此方案尤其適用于運(yùn)動(dòng)耐力受限的充血性心力衰竭患者，具體設(shè)計(jì)見表82。運(yùn)動(dòng)時(shí)，P波振幅增加，當(dāng)心率160次/分時(shí)，振幅可達(dá)靜息時(shí)的2～3倍。運(yùn)動(dòng)時(shí)，當(dāng)心率明顯增快時(shí)，可引起J點(diǎn)下移并隨之形成ST段上斜型下移，但上斜的坡度較大，所以在J點(diǎn)后60毫秒處ST段已基本上回到等電位線。有些研究強(qiáng)調(diào)，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中及運(yùn)動(dòng)后心率反應(yīng)及收縮壓反應(yīng)在運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中的意義。一項(xiàng)包括9454名主要為無癥狀的患者的研究發(fā)現(xiàn)，心率恢復(fù)反應(yīng)的異常與Duke評分都是死亡率的獨(dú)立的預(yù)測因子。首先是J點(diǎn)下降，隨之ST段上斜型下移；運(yùn)動(dòng)量進(jìn)一步增加，缺血加重，J點(diǎn)繼續(xù)下移，ST段逐漸變?yōu)樗叫突蛳麓剐蛪旱?，即J點(diǎn)后60～80毫秒ST段仍在等電位水平以下，并繼續(xù)以水平型或向下斜方向推移直至融于T波中。運(yùn)動(dòng)誘發(fā)ST段抬高應(yīng)以基礎(chǔ)狀態(tài)下ST段水平為準(zhǔn)（不是以等電位線為準(zhǔn)）。該試驗(yàn)結(jié)果表明，ST/HR斜率或指數(shù)并不比單純檢測ST段更為準(zhǔn)確。如果某患者因客觀指標(biāo)或主觀癥狀限制運(yùn)動(dòng)，則R波從靜息時(shí)開始增高直至運(yùn)動(dòng)停止時(shí),由于沒有出現(xiàn)R波幅降低，所以常被判定為“異?！弊兓Ｔ诹餍胁W(xué)調(diào)查中，只要沒有禁忌證，對適當(dāng)?shù)慕】等巳嚎勺鳛楹Y選試驗(yàn)。（一）患者的準(zhǔn)備進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)以前應(yīng)具有以下資料，以便決定患者是否適于運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。二、心電監(jiān)測由于運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中心電監(jiān)測不僅要注意有無心律失常，同時(shí)也要隨時(shí)觀察ST段改變，并作為最后判斷結(jié)果的依據(jù)，因此必須盡量減少干擾。(二）皮膚準(zhǔn)備粘貼電極部位的皮膚除了不能有胸毛外，皮膚表面還應(yīng)用小砂紙輕輕磨光，并用無水酒精仔細(xì)清潔。有無臉色蒼白及其他不能耐受運(yùn)動(dòng)的表現(xiàn)。其他的心電圖變化，如為R波幅度、T波及U波等可能提示某些異常，但均不能作為運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性標(biāo)準(zhǔn)。分別以狹窄程度為50%及70%為冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)相關(guān)研究薈萃分析的結(jié)果顯示兩種標(biāo)準(zhǔn)與運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的相關(guān)性并無多大差別。在易于出現(xiàn)假陽性的人群中，例如有瓣膜病、左室肥大、用洋地黃等藥物者，其試驗(yàn)結(jié)果的特異性明顯降低。這在結(jié)果評價(jià)時(shí)應(yīng)予以考慮。3．靜息時(shí)ST段下移 靜息心電圖上ST段下移，是已知或未確定有冠心患者的不良標(biāo)記。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)在冠心病危險(xiǎn)性分層中作為綜合評價(jià)的一部分，有一定的參考價(jià)值。在提示心肌缺血的指標(biāo)中，最重要的還是ST段下降及無病理性Q波導(dǎo)聯(lián)及aVR導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高的程度，其他如ST段偏移持續(xù)時(shí)間及涉及導(dǎo)聯(lián)的多少等，對預(yù)后判斷值較小。高危險(xiǎn)度的患者不具有進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的指征。大部分參考書建議：首先根據(jù)患者病史、體檢、12導(dǎo)聯(lián)心電圖、CKMB的系列檢查和靜息超聲心動(dòng)圖的結(jié)果尋找冠心病的證據(jù)，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)用于檢測其中沒有明確冠心病證據(jù)（即ACS可能性很?。┑幕颊?。