【正文】 ST段降低者越多，停藥2周后作用方可消失。當恰當?shù)慕缍ㄖ荡_定后，其檢測的敏感性與特異性則直接受檢查的人群構(gòu)成的影響。心肌缺血是引起胸痛最主要的原因，也是患有冠心病的最常見的后果。運動誘發(fā)與平時發(fā)作心絞痛相同的胸痛，特別是迫使中止運動者有重要診斷價值。如運動中出現(xiàn)血壓下降，則應于1分鐘后重復測量，并據(jù)此采取相應措施。作為監(jiān)測導聯(lián)，6導聯(lián)同上，3導聯(lián)監(jiān)測可用Ⅱ、VV5，運動試驗全過程在示波屏上監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)異?？呻S時記錄。進行運動試驗的實驗室必須要有有經(jīng)驗的心血管內(nèi)科醫(yī)師領導。一、器械和藥物除上述運動試驗所必需的設備外，運動試驗室應備有電除顫儀，在患者檢査的全過程均處于備用狀態(tài)。5. U波的倒置 過去也曾認為安靜時心電圖正常，如無左室肥大等原因，運動中誘發(fā)U波一過性倒置，高度提示心肌缺血，也有人認為是冠狀動脈左前降支嚴重狹窄的標志。而如果運動時R波增高，說明心室腔增大，進而說明心肌收縮力降低，心肌缺血。1997年的運動試驗指南發(fā)表后，ST/HR校正成為研究的熱點。有研究認為，ST段上斜型下移，如果坡度較緩仍可考慮為心肌缺血指標，且認為J點后60毫秒ST段下降≥≥2mm可判為運動試驗可疑陽性。在冠狀動脈供血不足時，首先是心內(nèi)膜下心肌產(chǎn)生舒張期損傷電流，其向量和該區(qū)QRS主波方向相反，造成以R波為主的導聯(lián)上ST段壓低。對2428名患者進行癥狀限制的鉈運動試驗并隨訪6年發(fā)現(xiàn)，心率恢復反應的異常對總死亡率有很高的預測價值。T波的假性正?；ㄟ\動后T波由倒置變?yōu)橹绷ⅲ┎⒉痪哂性\斷意義。有研究認為，運動量較大，心率增快明顯時，QRS時限可以縮短。而踏車試驗的主要缺點是，需要患者的主觀配合，不易保持穩(wěn)定的工作量，并有負荷呈“陡坡”增加的缺點。此改良方案更適合國人應用，具體設計見表81。各方案的主要區(qū)別在于做功量遞增方式（速度及坡度的變化、變化的階差、每一級的時間等）。換言之，達到最大心率的運動負荷量也就是個體所能承擔的最大運動量。心電圖記錄儀及血壓監(jiān)測儀也屬必需。（二）分級運動試驗分級運動試驗有活動平板運動試驗（treadmill exercise test）及踏車運動試驗（bicycle ergometer test）。Master根據(jù)年齡、性別、體重設計的登梯次數(shù)表。此時周圍血管擴張，心排血量增加，血壓輕度上升，冠脈血流量亦是增加的。運動中心率不能隨運動負荷增加而加快，常提示竇房結(jié)功能不全。（三）心臟泵功能不全受試者無軀體殘疾，無心血管以外系統(tǒng)疾病，無先天性心臟病、心肌炎、心肌病、心瓣膜疾患，運動中不能達到正常負荷量，受檢者不能耐受按程序設定的運動特別是同時出現(xiàn)血壓的反常變化，即隨著運動負荷增加血壓不僅不升高反而有所下降，常提示為暫時性泵功能不全，多為冠狀動脈多處明顯狹窄。心內(nèi)膜下冠狀血管所承受的心室收縮所介導的壓力遠遠大于心外膜下冠狀動脈，而血流則明顯少于心外膜下。簡而言之，運動試驗是有意識地提高心肌耗氧以暴露心肌需氧與供氧之間的矛盾。心肌的毛細血管密度很高，在靜息狀態(tài)下，ー般只有1/4左右的毛細血管開放。1971年Bruce等進行了極量運動試驗的研究，采用逐級增加負荷并以達到個體的目標心率（即極量運動時所達到的心率或其85%～90%的亞極量心率)為負荷運動量的標準，這不僅使運動試驗更為科學合理，也大大提高了運動試驗的敏感性和特異性。近20年來運動試驗的研究工作取得了新的進展，ACC/AHA先后于1997年和2002年公布了經(jīng)過補充修改的運動試驗指南（以下簡稱指南）。心肌氧耗量取決于心率、收縮期血壓、左室舒張末期容積、室壁厚度和心肌收縮力。運動所致心肌缺血可有以下幾方面的表現(xiàn)：（一）心絞痛運動試驗中誘發(fā)心絞痛并不常見，但如果出現(xiàn)典型心絞痛，則是診斷特異性甚高的指標，常提示有顯著的冠狀動脈病變。由此可以理解，一旦某一支冠狀動脈發(fā)生狹窄病變，則其所支配區(qū)域，首先是儲備能力低且耗氧最大的心內(nèi)膜下表現(xiàn)出心肌缺血。如果運動誘發(fā)ST段下移同時又有期前收縮出現(xiàn)，則更支持心肌缺血診斷。（一）等長運動等長運動指肌肉做功時，肌肉的長度保持基本不變，而肌肉張力明顯增加。在規(guī)定的時間內(nèi)根據(jù)年齡、性別、體重決定登梯的次數(shù)。3．注意事項 運動中出現(xiàn)心絞痛應立即中止運動并記錄心電圖。分級運動試驗是在連續(xù)心電圖監(jiān)測下，從低負荷開始逐漸分級增加負荷量，以更科學的方法因人而異確定總負荷量及運動終點，并能人為地控制運動進程，是目前國內(nèi)外廣泛采用的運動試驗方式。對醫(yī)師總覽運動全程，雖可有一定的幫助，但常有可能得出假陽性結(jié)果。問題是“最大心率”的標準如何確定。1Met相當于安靜坐位基礎狀態(tài)的能量消耗值，（kg?min)氧攝人量。此方案尤其適用于運動耐力受限的充血性心力衰竭患者，具體設計見表82。運動時，P波振幅增加，當心率160次/分時，振幅可達靜息時的2～3倍。運動時，當心率明顯增快時，可引起J點下移并隨之形成ST段上斜型下移，但上斜的坡度較大，所以在J點后60毫秒處ST段已基本上回到等電位線。有些研究強調(diào)，運動試驗中及運動后心率反應及收縮壓反應在運動試驗中的意義。一項包括9454名主要為無癥狀的患者的研究發(fā)現(xiàn)，心率恢復反應的異常與Duke評分都是死亡率的獨立的預測因子。首先是J點下降，隨之ST段上斜型下移；運動量進一步增加，缺血加重，J點繼續(xù)下移，ST段逐漸變?yōu)樗叫突蛳麓剐蛪旱?，即J點后60～80毫秒ST段仍在等電位水平以下，并繼續(xù)以水平型或向下斜方向推移直至融于T波中。運動誘發(fā)ST段抬高應以基礎狀態(tài)下ST段水平為準（不是以等電位線為準）。該試驗結(jié)果表明，ST/HR斜率或指數(shù)并不比單純檢測ST段更為準確。如果某患者因客觀指標或主觀癥狀限制運動，則R波從靜息時開始增高直至運動停止時,由于沒有出現(xiàn)R波幅降低，所以常被判定為“異?！弊兓?。在流行病學調(diào)查中，只要沒有禁忌證，對適當?shù)慕】等巳嚎勺鳛楹Y選試驗。（一）患者的準備進行運動試驗以前應具有以下資料，以便決定患者是否適于運動試驗。二、心電監(jiān)測由于運動試驗中心電監(jiān)測不僅要注意有無心律失常，同時也要隨時觀察ST段改變，并作為最后判斷結(jié)果的依據(jù)，因此必須盡量減少干擾。(二）皮膚準備粘貼電極部位的皮膚除了不能有胸毛外，皮膚表面還應用小砂紙輕輕磨光，并用無水酒精仔細清潔。有無臉色蒼白及其他不能耐受運動的表現(xiàn)。其他的心電圖變化，如為R波幅度、T波及U波等可能提示某些異常，但均不能作為運動試驗陽性標準。分別以狹窄程度為50%及70%為冠心病的診斷標準，運動試驗相關研究薈萃分析的結(jié)果顯示兩種標準與運動試驗的相關性并無多大差別。在易于出現(xiàn)假陽性的人群中，例如有瓣膜病、左室肥大、用洋地黃等藥物者，其試驗結(jié)果的特異性明顯降低。這在結(jié)果評價時應予以考慮。3．靜息時ST段下移 靜息心電圖上ST段下移，是已知或未確定有冠心患者的不良標記。運動試驗在冠心病危險性分層中作為綜合評價的一部分，有一定的參考價值。在提示心肌缺血的指標中，最重要的還是ST段下降及無病理性Q波導聯(lián)及aVR導聯(lián)的ST段抬高的程度，其他如ST段偏移持續(xù)時間及涉及導聯(lián)的多少等，對預后判斷值較小。高危險度的患者不具有進行運動試驗的指征。大部分參考書建議：首先根據(jù)患者病史、體檢、12導聯(lián)心電圖、CKMB的系列檢查和靜息超聲心動圖的結(jié)果尋找冠心病的證據(jù)，運動試驗用于檢測其中沒有明確冠心病證據(jù)（即ACS可能性很小）的患者。