【正文】 第八章 心電圖運動試驗第一節(jié) 運動試驗的原理第二節(jié) 運動試驗的方法第三節(jié) 運動中心電圖的變化第四節(jié) 運動試驗的適應證及禁忌證第五節(jié) 運動試驗的準備、監(jiān)護及終止指標第六節(jié) 運動試驗的評價第七節(jié) 運動試驗的臨床應用心電圖運動試驗有助于診斷心肌缺血的概念最初由Goklhammer等于1932年提出。最早應用于臨床的較為規(guī)范的運動試驗是1940年左右由Master提出的二級梯運動試驗，隨后歷經(jīng)60余年的改進發(fā)展，用增加運動負荷量的方法使得運動成驗的敏感性逐步提高。1971年Bruce等進行了極量運動試驗的研究，采用逐級增加負荷并以達到個體的目標心率（即極量運動時所達到的心率或其85%～90%的亞極量心率)為負荷運動量的標準，這不僅使運動試驗更為科學合理，也大大提高了運動試驗的敏感性和特異性。同時，由于冠狀動脈造影術的廣泛開展及大量的冠脈造影結果與運動試驗結果的對比研究，使得運動試驗的臨床應用更為廣泛。在經(jīng)歷了相當長時間的臨床驗證以后，美國心血管疾病的權威ACC/AHA（Arnerican College of Cardiology/Ameican Heart Association）于1986年組織了運動試驗的專題委員會，制訂了運動試驗指南（guidelines for exercise testing)，以規(guī)范檢查方法及結果判斷標準。近20年來運動試驗的研究工作取得了新的進展，ACC/AHA先后于1997年和2002年公布了經(jīng)過補充修改的運動試驗指南（以下簡稱指南）。由此可以說明運動試驗是心血管疾病診斷中備受重視的重要檢查方法。新版指南在引言中再次強調了運動試驗作為一項無創(chuàng)性臨床試驗，經(jīng)濟實用，在心血管疾病診治領域中仍具有十分重要的價值。第一節(jié) 運動試驗的原理一、心肌供血及心肌缺血的病理生理心臟是人體內活動力最強的器官。心肌的氧耗量約為8～15ml/，占全身粍氧量的12%，%，但通過心肌的總血流量卻占心排血量的5%左右。心肌的毛細血管密度很高，在靜息狀態(tài)下，ー般只有1/4左右的毛細血管開放。換言之，1/4的冠脈循環(huán)量即可滿足安靜時心肌代謝需要。在靜息情況下，心肌對于動脈血內的氧攝取率為70%以上，遠遠大于身體其他臟器（平均為22%)，也就是說心肌細胞內氧儲備非常小，氧張力很低，一旦心肌耗氧量有所增加，只能以增加冠狀動脈血流量來滿足心肌對氧的需求，不能像其他器官可以通過增加對動脈血氧的攝取率來補償。心肌氧耗量取決于心率、收縮期血壓、左室舒張末期容積、室壁厚度和心肌收縮力。心率和收縮期血壓的乘積隨做功的增加而逐漸增大，在臨床上通常以心率和收縮期血壓的乘積來代表每分鐘心肌耗氧量。對血壓正常的個體而言，運動引起血壓輕度升高且較穩(wěn)定，因此可用心率值反映心肌耗氧量的多少，達到最大心率時，亦即達到了最大的心肌氧耗。正常人心肌氧耗量與冠狀動脈血流呈直接線性相關，而疑有冠狀動脈供血不足的患者進行運動試驗，增加機體氧耗，從而迫使心臟做功增加，心肌氧耗增加。如果心肌氧耗增加達到一定程度，出現(xiàn)安靜狀態(tài)下未出現(xiàn)的心肌缺血的表現(xiàn)，即可推斷患者的冠狀動脈有狹窄而使心肌血流量不能隨運動量相應增加。簡而言之，運動試驗是有意識地提高心肌耗氧以暴露心肌需氧與供氧之間的矛盾。二、運動所致心肌缺血的表現(xiàn)由于冠狀動脈血流有較大的儲備能力擇在冠狀動脈狹窄未達到明顯程度時，一般的運動量不會引起心肌缺血，而當有明顯狹窄時，較低的運動量即可引起心肌缺血。其間，由于血管舒縮及神經(jīng)內分泌的調節(jié)代償，側支循環(huán)的建立等因素的參與，心肌缺血與冠狀動脈狹窄程度之間并不總是呈正相關。運動所致心肌缺血可有以下幾方面的表現(xiàn)：（一）心絞痛運動試驗中誘發(fā)心絞痛并不常見，但如果出現(xiàn)典型心絞痛，則是診斷特異性甚高的指標，常提示有顯著的冠狀動脈病變。重要的是，必須確定是否為真正心絞痛，特別是主訴“胸部不適”時，則應了解具體的部位和性質，運動中止后是否立即消失，與平時發(fā)作的癥狀是否相同等，以便判斷是否為心肌缺血所致的“胸部不適”。（二）心電圖上ST～T改變心電圖上ST～T代表心肌的復極過程。心肌缺血時首先表現(xiàn)是心肌的復極異常，并以R波為主的導聯(lián)上的ST段下移為主，反映心內膜下心肌缺血?；谛膬饶は鹿跔顒用}血流的特殊性，當冠狀動脈狹窄時首先是心內膜下心肌受累，這是由于血管走向及血流動力學的關系。心內膜下冠狀血管所承受的心室收縮所介導的壓力遠遠大于心外膜下冠狀動脈，而血流則明顯少于心外膜下。為了保證心內膜下心肌有足夠的血供，心內膜下血管往往處于較高的擴張狀態(tài)，對內源性或外源性擴管刺激的反應性較差，也就是儲備能力較低。從心肌的氧耗量來看，心內膜下心肌由于承受的壓力大，維持一定的張力也需粍費較大的能量，因此，在生理情況下，心內膜下心肌的氧耗也大于心外膜下心肌。由此可以理解，一旦某一支冠狀動脈發(fā)生狹窄病變，則其所支配區(qū)域，首先是儲備能力低且耗氧最大的心內膜下表現(xiàn)出心肌缺血。靜息時心電圖正常而運動誘發(fā)ST段抬高（除aVR及V1導聯(lián)外)甚為罕見，約占運動試驗者的1%。它反映心肌缺血已波及心外膜下。其出現(xiàn)異常的導聯(lián)的定位性很強，V2～V4導聯(lián)ST段抬高代表左前降支病變，V5～V6代表回旋支病變，Ⅱ、Ⅲ、aVF代表右冠狀動脈病變。ST段抬高者較ST段壓低者更易伴發(fā)室性心律失常。（三）心臟泵功能不全受試者無軀體殘疾，無心血管以外系統(tǒng)疾病，無先天性心臟病、心肌炎、心肌病、心瓣膜疾患，運動中不能達到正常負荷量，受檢者不能耐受按程序設定的運動特別是同時出現(xiàn)血壓的反常變化，即隨著運動負荷增加血壓不僅不升高反而有所下降，常提示為暫時性泵功能不全，多為冠狀動脈多處明顯狹窄。（四）心律失常運動中出現(xiàn)室性期前收縮不能判斷為心肌缺血，但有心肌缺血者運動中出現(xiàn)室性期前收縮者較冠狀動脈血流正常者高出數(shù)倍。心肌缺血可能是誘發(fā)期前收縮的原因之一。如果運動誘發(fā)ST段下移同時又有期前收縮出現(xiàn)，則更支持心肌缺血診斷。運動中出現(xiàn)室性心動過速是一個十分危險的信號，但也不能據(jù)此診斷為冠心病，除非在室性心動過速發(fā)作前竇性心律時已有顯著ST段下移。此類患者應列為高危狀態(tài)，及時安排進一步檢查和處理。運動中出現(xiàn)房性心律失常雖然不是心肌缺血的診斷依據(jù)，但它可能是運動誘發(fā)心肌缺血導致左室收縮功能減低，舒張末壓增高而使左房壓增高引起房性心律失常。為此，也必須慎重對待。運動中心率不能隨運動負荷增加而加快，常提示竇房結功能不全。單憑這一條不能作為心肌缺血的判斷指標，但也不排除缺血所致的可能性。第二節(jié) 運動試驗的方法一、運動類型的選擇人體運動有很多種類型如跑步、登高、舉重、握拳等，但從生理學的觀點來看，運動類型總的分為兩類，即等長運動與等張運動，當然不乏兩者兼有的。（一）等長運動等長運動指肌肉做功時，肌肉的長度保持基本不變，而肌肉張力明顯增加。如舉重運動。此時可顯著增加外周血管阻力，引起血壓明增高，心臟后負荷增加，冠狀動脈的灌注量減少，即心肌的供血與機體負荷增加導致的耗氧量增加及心臟做功的增加不相稱。這種運動類型不僅不符合前述的運動式驗的原理，也對心血管疾病患者不利，不宜采用。（二）等張運動等張運動指肌肉運動時，肌肉張力保持相對恒定，肌肉長度有規(guī)則地弛張收縮，如步行、跑步等。此時周圍血管擴張，心排血量增加，血壓輕度上升，冠脈血流量亦是增加的。這種運動符合人體的生理要求，也符合運動試驗的原理，故應作為運動試驗