【正文】 第八章 心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)第一節(jié) 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的原理第二節(jié) 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的方法第三節(jié) 運(yùn)動(dòng)中心電圖的變化第四節(jié) 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的適應(yīng)證及禁忌證第五節(jié) 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的準(zhǔn)備、監(jiān)護(hù)及終止指標(biāo)第六節(jié) 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的評價(jià)第七節(jié) 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的臨床應(yīng)用心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)有助于診斷心肌缺血的概念最初由Goklhammer等于1932年提出。最早應(yīng)用于臨床的較為規(guī)范的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是1940年左右由Master提出的二級梯運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，隨后歷經(jīng)60余年的改進(jìn)發(fā)展，用增加運(yùn)動(dòng)負(fù)荷量的方法使得運(yùn)動(dòng)成驗(yàn)的敏感性逐步提高。1971年Bruce等進(jìn)行了極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的研究，采用逐級增加負(fù)荷并以達(dá)到個(gè)體的目標(biāo)心率（即極量運(yùn)動(dòng)時(shí)所達(dá)到的心率或其85%～90%的亞極量心率)為負(fù)荷運(yùn)動(dòng)量的標(biāo)準(zhǔn)，這不僅使運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)更為科學(xué)合理，也大大提高了運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的敏感性和特異性。同時(shí)，由于冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的廣泛開展及大量的冠脈造影結(jié)果與運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果的對比研究，使得運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的臨床應(yīng)用更為廣泛。在經(jīng)歷了相當(dāng)長時(shí)間的臨床驗(yàn)證以后，美國心血管疾病的權(quán)威ACC/AHA（Arnerican College of Cardiology/Ameican Heart Association）于1986年組織了運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的專題委員會(huì)，制訂了運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)指南（guidelines for exercise testing)，以規(guī)范檢查方法及結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)。近20年來運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的研究工作取得了新的進(jìn)展，ACC/AHA先后于1997年和2002年公布了經(jīng)過補(bǔ)充修改的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)指南（以下簡稱指南）。由此可以說明運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是心血管疾病診斷中備受重視的重要檢查方法。新版指南在引言中再次強(qiáng)調(diào)了運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)作為一項(xiàng)無創(chuàng)性臨床試驗(yàn)，經(jīng)濟(jì)實(shí)用，在心血管疾病診治領(lǐng)域中仍具有十分重要的價(jià)值。第一節(jié) 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的原理一、心肌供血及心肌缺血的病理生理心臟是人體內(nèi)活動(dòng)力最強(qiáng)的器官。心肌的氧耗量約為8～15ml/，占全身粍氧量的12%，%，但通過心肌的總血流量卻占心排血量的5%左右。心肌的毛細(xì)血管密度很高，在靜息狀態(tài)下，ー般只有1/4左右的毛細(xì)血管開放。換言之，1/4的冠脈循環(huán)量即可滿足安靜時(shí)心肌代謝需要。在靜息情況下，心肌對于動(dòng)脈血內(nèi)的氧攝取率為70%以上，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于身體其他臟器（平均為22%)，也就是說心肌細(xì)胞內(nèi)氧儲(chǔ)備非常小，氧張力很低，一旦心肌耗氧量有所增加，只能以增加冠狀動(dòng)脈血流量來滿足心肌對氧的需求，不能像其他器官可以通過增加對動(dòng)脈血氧的攝取率來補(bǔ)償。心肌氧耗量取決于心率、收縮期血壓、左室舒張末期容積、室壁厚度和心肌收縮力。心率和收縮期血壓的乘積隨做功的增加而逐漸增大，在臨床上通常以心率和收縮期血壓的乘積來代表每分鐘心肌耗氧量。對血壓正常的個(gè)體而言，運(yùn)動(dòng)引起血壓輕度升高且較穩(wěn)定，因此可用心率值反映心肌耗氧量的多少，達(dá)到最大心率時(shí)，亦即達(dá)到了最大的心肌氧耗。正常人心肌氧耗量與冠狀動(dòng)脈血流呈直接線性相關(guān)，而疑有冠狀動(dòng)脈供血不足的患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，增加機(jī)體氧耗，從而迫使心臟做功增加，心肌氧耗增加。如果心肌氧耗增加達(dá)到一定程度，出現(xiàn)安靜狀態(tài)下未出現(xiàn)的心肌缺血的表現(xiàn)，即可推斷患者的冠狀動(dòng)脈有狹窄而使心肌血流量不能隨運(yùn)動(dòng)量相應(yīng)增加。簡而言之，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是有意識地提高心肌耗氧以暴露心肌需氧與供氧之間的矛盾。二、運(yùn)動(dòng)所致心肌缺血的表現(xiàn)由于冠狀動(dòng)脈血流有較大的儲(chǔ)備能力擇在冠狀動(dòng)脈狹窄未達(dá)到明顯程度時(shí)，一般的運(yùn)動(dòng)量不會(huì)引起心肌缺血，而當(dāng)有明顯狹窄時(shí)，較低的運(yùn)動(dòng)量即可引起心肌缺血。其間，由于血管舒縮及神經(jīng)內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)代償，側(cè)支循環(huán)的建立等因素的參與，心肌缺血與冠狀動(dòng)脈狹窄程度之間并不總是呈正相關(guān)。運(yùn)動(dòng)所致心肌缺血可有以下幾方面的表現(xiàn)：（一）心絞痛運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中誘發(fā)心絞痛并不常見，但如果出現(xiàn)典型心絞痛，則是診斷特異性甚高的指標(biāo)，常提示有顯著的冠狀動(dòng)脈病變。重要的是，必須確定是否為真正心絞痛，特別是主訴“胸部不適”時(shí)，則應(yīng)了解具體的部位和性質(zhì)，運(yùn)動(dòng)中止后是否立即消失，與平時(shí)發(fā)作的癥狀是否相同等，以便判斷是否為心肌缺血所致的“胸部不適”。（二）心電圖上ST～T改變心電圖上ST～T代表心肌的復(fù)極過程。心肌缺血時(shí)首先表現(xiàn)是心肌的復(fù)極異常，并以R波為主的導(dǎo)聯(lián)上的ST段下移為主，反映心內(nèi)膜下心肌缺血?；谛膬?nèi)膜下冠狀動(dòng)脈血流的特殊性，當(dāng)冠狀動(dòng)脈狹窄時(shí)首先是心內(nèi)膜下心肌受累，這是由于血管走向及血流動(dòng)力學(xué)的關(guān)系。心內(nèi)膜下冠狀血管所承受的心室收縮所介導(dǎo)的壓力遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于心外膜下冠狀動(dòng)脈，而血流則明顯少于心外膜下。為了保證心內(nèi)膜下心肌有足夠的血供，心內(nèi)膜下血管往往處于較高的擴(kuò)張狀態(tài)，對內(nèi)源性或外源性擴(kuò)管刺激的反應(yīng)性較差，也就是儲(chǔ)備能力較低。從心肌的氧耗量來看，心內(nèi)膜下心肌由于承受的壓力大，維持一定的張力也需粍費(fèi)較大的能量，因此，在生理情況下，心內(nèi)膜下心肌的氧耗也大于心外膜下心肌。由此可以理解，一旦某一支冠狀動(dòng)脈發(fā)生狹窄病變，則其所支配區(qū)域，首先是儲(chǔ)備能力低且耗氧最大的心內(nèi)膜下表現(xiàn)出心肌缺血。靜息時(shí)心電圖正常而運(yùn)動(dòng)誘發(fā)ST段抬高（除aVR及V1導(dǎo)聯(lián)外)甚為罕見，約占運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)者的1%。它反映心肌缺血已波及心外膜下。其出現(xiàn)異常的導(dǎo)聯(lián)的定位性很強(qiáng)，V2～V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高代表左前降支病變，V5～V6代表回旋支病變，Ⅱ、Ⅲ、aVF代表右冠狀動(dòng)脈病變。ST段抬高者較ST段壓低者更易伴發(fā)室性心律失常。（三）心臟泵功能不全受試者無軀體殘疾，無心血管以外系統(tǒng)疾病，無先天性心臟病、心肌炎、心肌病、心瓣膜疾患，運(yùn)動(dòng)中不能達(dá)到正常負(fù)荷量，受檢者不能耐受按程序設(shè)定的運(yùn)動(dòng)特別是同時(shí)出現(xiàn)血壓的反常變化，即隨著運(yùn)動(dòng)負(fù)荷增加血壓不僅不升高反而有所下降，常提示為暫時(shí)性泵功能不全，多為冠狀動(dòng)脈多處明顯狹窄。（四）心律失常運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)室性期前收縮不能判斷為心肌缺血，但有心肌缺血者運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)室性期前收縮者較冠狀動(dòng)脈血流正常者高出數(shù)倍。心肌缺血可能是誘發(fā)期前收縮的原因之一。如果運(yùn)動(dòng)誘發(fā)ST段下移同時(shí)又有期前收縮出現(xiàn)，則更支持心肌缺血診斷。運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)室性心動(dòng)過速是一個(gè)十分危險(xiǎn)的信號，但也不能據(jù)此診斷為冠心病，除非在室性心動(dòng)過速發(fā)作前竇性心律時(shí)已有顯著ST段下移。此類患者應(yīng)列為高危狀態(tài)，及時(shí)安排進(jìn)一步檢查和處理。運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)房性心律失常雖然不是心肌缺血的診斷依據(jù)，但它可能是運(yùn)動(dòng)誘發(fā)心肌缺血導(dǎo)致左室收縮功能減低，舒張末壓增高而使左房壓增高引起房性心律失常。為此，也必須慎重對待。運(yùn)動(dòng)中心率不能隨運(yùn)動(dòng)負(fù)荷增加而加快，常提示竇房結(jié)功能不全。單憑這一條不能作為心肌缺血的判斷指標(biāo)，但也不排除缺血所致的可能性。第二節(jié) 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的方法一、運(yùn)動(dòng)類型的選擇人體運(yùn)動(dòng)有很多種類型如跑步、登高、舉重、握拳等，但從生理學(xué)的觀點(diǎn)來看，運(yùn)動(dòng)類型總的分為兩類，即等長運(yùn)動(dòng)與等張運(yùn)動(dòng)，當(dāng)然不乏兩者兼有的。（一）等長運(yùn)動(dòng)等長運(yùn)動(dòng)指肌肉做功時(shí)，肌肉的長度保持基本不變，而肌肉張力明顯增加。如舉重運(yùn)動(dòng)。此時(shí)可顯著增加外周血管阻力，引起血壓明增高，心臟后負(fù)荷增加，冠狀動(dòng)脈的灌注量減少，即心肌的供血與機(jī)體負(fù)荷增加導(dǎo)致的耗氧量增加及心臟做功的增加不相稱。這種運(yùn)動(dòng)類型不僅不符合前述的運(yùn)動(dòng)式驗(yàn)的原理，也對心血管疾病患者不利，不宜采用。（二）等張運(yùn)動(dòng)等張運(yùn)動(dòng)指肌肉運(yùn)動(dòng)時(shí)，肌肉張力保持相對恒定，肌肉長度有規(guī)則地弛張收縮，如步行、跑步等。此時(shí)周圍血管擴(kuò)張，心排血量增加，血壓輕度上升，冠脈血流量亦是增加的。這種運(yùn)動(dòng)符合人體的生理要求，也符合運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的原理，故應(yīng)作為運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)