【正文】 極量心率。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性與冠心病心肌缺血之間不能畫等號(hào)，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性也不能否定心肌缺血的診斷，這是眾所周知的。在使用任何臨床試驗(yàn)以前首先要確定一個(gè)最佳界定值，用以區(qū)別正常人和患者。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性的預(yù)測(cè)價(jià)值不僅取決于試驗(yàn)本身的敏感性和特異性，也取決于檢測(cè)對(duì)象中的實(shí)際發(fā)病率。但由于突然停用β受體阻滯劑可導(dǎo)致意外危險(xiǎn)，因此如果患者有提示心肌缺血的癥狀，仍可進(jìn)行驗(yàn)，不必強(qiáng)調(diào)停藥。這些患者與靜息心電圖ST段無(wú)下移者相比，嚴(yán)重冠心病發(fā)生率要高出一倍。一般來(lái)說(shuō)，對(duì)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的結(jié)果除判斷其陽(yáng)性或陰性外，還應(yīng)根據(jù)以下幾方面對(duì)患者的預(yù)后作初步估價(jià)；供醫(yī)師考慮進(jìn)一步的措施。（一）急性冠脈綜合征的患者急性冠脈綜合征（不穩(wěn)定型心絞痛或急性心肌梗死，ACS）是慢性冠狀動(dòng)脈疾病患者生命過(guò)程中的一個(gè)急性期階段。幾乎沒(méi)有證據(jù)表明，不穩(wěn)定型心絞痛患者進(jìn)行早期運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是安全的。Gibler以及Farkouh等人的研究結(jié)果表明，對(duì)急診室就診的沒(méi)有明確冠心病證據(jù)的胸痛患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是安全的。為此，對(duì)急性心肌梗死后危險(xiǎn)分層和預(yù)后評(píng)價(jià)十分重要，在西方國(guó)家急性心肌梗死后的患者除了臨床上已有明顯高危表現(xiàn)如低血壓、充血性心力衰竭、反復(fù)胸痛、活動(dòng)受限等宜直接進(jìn)行心導(dǎo)管檢查外，在出院前均例行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。胸痛診治中心的目標(biāo)是，進(jìn)行胸痛性質(zhì)的快速分析，判斷是否可能為ACS，并為可疑的ACS患者提供有效的治療。在低危險(xiǎn)度的患者，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)應(yīng)在活動(dòng)性缺血或心力衰竭癥狀消失8～12小時(shí)以后進(jìn)行；中等危險(xiǎn)度的患者應(yīng)在2～3天后進(jìn)行，但是部分患者可以在較早時(shí)候進(jìn)行，以作為慎重考慮診治方案的一部分。如果患者運(yùn)動(dòng)總時(shí)間短，所達(dá)到的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷量甚低，或不能達(dá)到目標(biāo)心率，雙倍心率與血壓乘積較低等，均提示左心功能欠佳，對(duì)冠心病而言預(yù)后不佳。在一定程度上醫(yī)師可根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)和檢查結(jié)果，來(lái)判斷預(yù)后并進(jìn)行危險(xiǎn)性分層。2．右束支阻滯 原有右束支阻滯者，如果運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的ST段下移出現(xiàn)在胸前導(dǎo)聯(lián)V1～V3并不提示心肌缺血，但如出現(xiàn)在V5～V6或Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)，則其意義與靜息心電圖正常者相似。β受體阻滯劑或鈣拮抗劑主要的影響是受試者不易達(dá)到目標(biāo)心率，而且會(huì)延緩缺血性ST段降低的發(fā)生及增加運(yùn)動(dòng)耐量，甚至?xí)股贁?shù)確診有冠狀動(dòng)脈病變的患者的運(yùn)動(dòng)心電圖反應(yīng)恢復(fù)正常。例如在老年人群及有3支冠狀動(dòng)脈病變者，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)敏感性肯定高于在較年輕的及有單支病變者。雖然冠狀動(dòng)脈造影有一定的局限性，但冠狀動(dòng)脈造影所發(fā)現(xiàn)的病變目前仍列為臨床診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)公認(rèn)的定義為，ST段水平型或下斜型下移或上抬（不包括aVR及有病理性Q波的導(dǎo)聯(lián)）≥1mm，至少持續(xù)至QRS波終點(diǎn)以后60～80毫秒。四、一般情況監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，應(yīng)隨時(shí)觀察并詢問(wèn)患者對(duì)運(yùn)動(dòng)的耐受情況，特別是有無(wú)胸悶、心絞痛發(fā)生，癥狀與平時(shí)發(fā)作時(shí)是否相同?！吨改稀氛J(rèn)為單用V5導(dǎo)聯(lián)的準(zhǔn)確性甚至高于Ⅱ+V5兩個(gè)導(dǎo)聯(lián),因?yàn)棰驅(qū)?lián)有較高的假陽(yáng)性，并認(rèn)為如果安靜時(shí)心電圖正常，運(yùn)動(dòng)中誘發(fā)下壁導(dǎo)聯(lián)（Ⅱ、Ⅲ、aVF）ST段下降，其診斷冠心病的準(zhǔn)確性很低。有患者進(jìn)行檢查時(shí)，醫(yī)師可隨時(shí)親臨現(xiàn)場(chǎng),對(duì)有明確心肌缺血及心肌梗死后的患者，醫(yī)師應(yīng)在整個(gè)檢查過(guò)程中侍立在旁。硝酸甘油含片或口內(nèi)噴霧劑應(yīng)放在順手可拿到的顯眼位置。第四節(jié) 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的適應(yīng)證及禁忌證—、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的適應(yīng)證2002年新版指南將運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的應(yīng)用指征歸納如下幾個(gè)方面：①診斷冠心??；②對(duì)已知或疑似冠心患者疾病嚴(yán)重程度分級(jí)、危險(xiǎn)性分層或預(yù)后判斷；③心肌梗死后早期的危險(xiǎn)性評(píng)估；④對(duì)不同性別、年齡、其他心臟病患者或冠心病患者行再血管化之前的情況判斷；⑤兒科人群中的應(yīng)用。R波的典型變化是，從靜息狀態(tài)到亞極量運(yùn)動(dòng)負(fù)荷時(shí)(心率約130次/分），波幅增加，而從亞極量繼續(xù)運(yùn)動(dòng)至極量時(shí)，R波幅降至最低。QUEXTA研究是唯一不具有這些局限性的大規(guī)模多中心研究,并由獨(dú)立的統(tǒng)計(jì)學(xué)家進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。2．ST段抬高 正常人在安靜狀態(tài)下，由于早期復(fù)極異常導(dǎo)致ST段抬高并不少見(jiàn)。在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，ST段壓低有一發(fā)展過(guò)程。在同一研究所中對(duì)493名患者進(jìn)行了癥狀限制的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)以及冠脈造影（90天以內(nèi)），發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的CAD患者運(yùn)動(dòng)后收縮壓恢復(fù)延遲。二、運(yùn)動(dòng)時(shí)心率、血壓及心電圖改變（一）運(yùn)動(dòng)時(shí)心率與血壓的異常變化運(yùn)動(dòng)時(shí)心率加快，并與運(yùn)動(dòng)負(fù)荷量呈正相關(guān)，血壓也相應(yīng)升高，尤其是收縮壓。運(yùn)動(dòng)時(shí)，QT間期縮短，但心率較快時(shí)，由于TP融合，實(shí)際上很難準(zhǔn)確測(cè)定QT值。第三節(jié) 運(yùn)動(dòng)中心電圖的變化一、 運(yùn)動(dòng)心電圖的生理變化運(yùn)動(dòng)時(shí)，心率加快，并與運(yùn)動(dòng)負(fù)荷量呈正相關(guān)。Naughton方案為恒速變斜率方式，每級(jí)持續(xù)時(shí)間2分鐘，每級(jí)能耗增加幅度較小，患者較易耐受，但需較長(zhǎng)時(shí)間方能達(dá)到預(yù)期心率。所以在運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中，做功量常以Met為單位來(lái)表示。因此，以“最大心率”作為達(dá)到預(yù)期負(fù)荷量的指標(biāo)是比較科學(xué)的。關(guān)于計(jì)算機(jī)自動(dòng)分析程序，目前市售的活動(dòng)平板及踏車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)成套設(shè)備均提供了自動(dòng)分析程序，采用信號(hào)平均疊加顯示綜合圖形，自動(dòng)測(cè)量判斷。踏車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)基本上是等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)，僅在啟動(dòng)踏車或每級(jí)負(fù)荷增加時(shí)稍有等張運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)3分鐘后立即躺下，描記運(yùn)動(dòng)后即刻、2分鐘、4分鐘、6分鐘心電圖（I、Ⅱ、VVaVL或aVF導(dǎo)聯(lián)）。二、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的方式（一）Master二級(jí)梯試驗(yàn)20世紀(jì)40年代由Master設(shè)計(jì)提出，以重復(fù)上下二級(jí)梯運(yùn)動(dòng)增加心臟負(fù)荷。第二節(jié) 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的方法一、運(yùn)動(dòng)類型的選擇人體運(yùn)動(dòng)有很多種類型如跑步、登高、舉重、握拳等，但從生理學(xué)的觀點(diǎn)來(lái)看，運(yùn)動(dòng)類型總的分為兩類，即等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)與等張運(yùn)動(dòng)，當(dāng)然不乏兩者兼有的。心肌缺血可能是誘發(fā)期前收縮的原因之一。從心肌的氧耗量來(lái)看，心內(nèi)膜下心肌由于承受的壓力大，維持一定的張力也需粍費(fèi)較大的能量，因此，在生理情況下，心內(nèi)膜下心肌的氧耗也大于心外膜下心肌。其間，由于血管舒縮及神經(jīng)內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)代償，側(cè)支循環(huán)的建立等因素的參與，心肌缺血與冠狀動(dòng)脈狹窄程度之間并不總是呈正相關(guān)。在靜息情況下，心肌對(duì)于動(dòng)脈血內(nèi)的氧攝取率為70%以上，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于身體其他臟器（平均為22%)，也就是說(shuō)心肌細(xì)胞內(nèi)氧儲(chǔ)備非常小，氧張力很低，一旦心肌耗氧量有所增加，只能以增加冠狀動(dòng)脈血流量來(lái)滿足心肌對(duì)氧的需求，不能像其他器官可以通過(guò)增加對(duì)動(dòng)脈血氧的攝取率來(lái)補(bǔ)償。在經(jīng)歷了相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間的臨床驗(yàn)證以后，美國(guó)心血管疾病的權(quán)威ACC/AHA（Arnerican College of Cardiology/Ameican Heart Association）于1986年組織了運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的專題委員會(huì)，制訂了運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)指南（guidelines for exercise testing)，以規(guī)范檢查方法及結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，由于冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的廣泛開(kāi)展及大量的冠脈造影結(jié)果與運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果的對(duì)比研究，使得運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的臨床應(yīng)用更為廣泛。換言之，1/4的冠脈循環(huán)量即可滿足安靜時(shí)心肌代謝需要。二、運(yùn)動(dòng)所致心肌缺血的表現(xiàn)由于冠狀動(dòng)脈血流有較大的儲(chǔ)備能力擇在冠狀動(dòng)脈狹窄未達(dá)到明顯程度時(shí)，一般的運(yùn)動(dòng)量不會(huì)引起心肌缺血，而當(dāng)有明顯狹窄時(shí)，較低的運(yùn)動(dòng)量即可引起心肌缺血。為了保證心內(nèi)膜下心肌有足夠的血供，心內(nèi)膜下血管往往處于較高的擴(kuò)張狀態(tài)，對(duì)內(nèi)源性或外源性擴(kuò)管刺激的反應(yīng)性較差，也就是儲(chǔ)備能力較低。（四）心律失常運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)室性期前收縮不能判斷為心肌缺血，但有心肌缺血者運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)室性期前收縮者較冠狀動(dòng)脈血流正