【正文】 極量心率。運動試驗陽性與冠心病心肌缺血之間不能畫等號，運動試驗陰性也不能否定心肌缺血的診斷，這是眾所周知的。在使用任何臨床試驗以前首先要確定一個最佳界定值，用以區(qū)別正常人和患者。運動試驗陽性的預測價值不僅取決于試驗本身的敏感性和特異性，也取決于檢測對象中的實際發(fā)病率。但由于突然停用β受體阻滯劑可導致意外危險，因此如果患者有提示心肌缺血的癥狀，仍可進行驗，不必強調停藥。這些患者與靜息心電圖ST段無下移者相比，嚴重冠心病發(fā)生率要高出一倍。一般來說，對運動試驗的結果除判斷其陽性或陰性外，還應根據(jù)以下幾方面對患者的預后作初步估價；供醫(yī)師考慮進一步的措施。（一）急性冠脈綜合征的患者急性冠脈綜合征（不穩(wěn)定型心絞痛或急性心肌梗死，ACS）是慢性冠狀動脈疾病患者生命過程中的一個急性期階段。幾乎沒有證據(jù)表明，不穩(wěn)定型心絞痛患者進行早期運動試驗是安全的。Gibler以及Farkouh等人的研究結果表明，對急診室就診的沒有明確冠心病證據(jù)的胸痛患者進行運動試驗是安全的。為此，對急性心肌梗死后危險分層和預后評價十分重要，在西方國家急性心肌梗死后的患者除了臨床上已有明顯高危表現(xiàn)如低血壓、充血性心力衰竭、反復胸痛、活動受限等宜直接進行心導管檢查外，在出院前均例行運動試驗。胸痛診治中心的目標是，進行胸痛性質的快速分析，判斷是否可能為ACS，并為可疑的ACS患者提供有效的治療。在低危險度的患者，運動試驗應在活動性缺血或心力衰竭癥狀消失8～12小時以后進行；中等危險度的患者應在2～3天后進行，但是部分患者可以在較早時候進行，以作為慎重考慮診治方案的一部分。如果患者運動總時間短，所達到的運動負荷量甚低，或不能達到目標心率，雙倍心率與血壓乘積較低等，均提示左心功能欠佳，對冠心病而言預后不佳。在一定程度上醫(yī)師可根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)和檢查結果，來判斷預后并進行危險性分層。2．右束支阻滯 原有右束支阻滯者，如果運動誘發(fā)的ST段下移出現(xiàn)在胸前導聯(lián)V1～V3并不提示心肌缺血，但如出現(xiàn)在V5～V6或Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)，則其意義與靜息心電圖正常者相似。β受體阻滯劑或鈣拮抗劑主要的影響是受試者不易達到目標心率，而且會延緩缺血性ST段降低的發(fā)生及增加運動耐量，甚至會使少數(shù)確診有冠狀動脈病變的患者的運動心電圖反應恢復正常。例如在老年人群及有3支冠狀動脈病變者，運動試驗敏感性肯定高于在較年輕的及有單支病變者。雖然冠狀動脈造影有一定的局限性，但冠狀動脈造影所發(fā)現(xiàn)的病變目前仍列為臨床診斷冠心病的“金標準”。運動試驗陽性標準公認的定義為，ST段水平型或下斜型下移或上抬（不包括aVR及有病理性Q波的導聯(lián)）≥1mm，至少持續(xù)至QRS波終點以后60～80毫秒。四、一般情況監(jiān)測運動過程中，應隨時觀察并詢問患者對運動的耐受情況，特別是有無胸悶、心絞痛發(fā)生，癥狀與平時發(fā)作時是否相同?！吨改稀氛J為單用V5導聯(lián)的準確性甚至高于Ⅱ+V5兩個導聯(lián),因為Ⅱ導聯(lián)有較高的假陽性，并認為如果安靜時心電圖正常，運動中誘發(fā)下壁導聯(lián)（Ⅱ、Ⅲ、aVF）ST段下降，其診斷冠心病的準確性很低。有患者進行檢查時，醫(yī)師可隨時親臨現(xiàn)場,對有明確心肌缺血及心肌梗死后的患者，醫(yī)師應在整個檢查過程中侍立在旁。硝酸甘油含片或口內(nèi)噴霧劑應放在順手可拿到的顯眼位置。第四節(jié) 運動試驗的適應證及禁忌證—、運動試驗的適應證2002年新版指南將運動試驗的應用指征歸納如下幾個方面：①診斷冠心?。虎趯σ阎蛞伤乒谛幕颊呒膊乐爻潭确旨?、危險性分層或預后判斷；③心肌梗死后早期的危險性評估；④對不同性別、年齡、其他心臟病患者或冠心病患者行再血管化之前的情況判斷；⑤兒科人群中的應用。R波的典型變化是，從靜息狀態(tài)到亞極量運動負荷時(心率約130次/分），波幅增加，而從亞極量繼續(xù)運動至極量時，R波幅降至最低。QUEXTA研究是唯一不具有這些局限性的大規(guī)模多中心研究,并由獨立的統(tǒng)計學家進行數(shù)據(jù)處理。2．ST段抬高 正常人在安靜狀態(tài)下，由于早期復極異常導致ST段抬高并不少見。在運動過程中，ST段壓低有一發(fā)展過程。在同一研究所中對493名患者進行了癥狀限制的運動試驗以及冠脈造影（90天以內(nèi)），發(fā)現(xiàn)嚴重的CAD患者運動后收縮壓恢復延遲。二、運動時心率、血壓及心電圖改變（一）運動時心率與血壓的異常變化運動時心率加快，并與運動負荷量呈正相關，血壓也相應升高，尤其是收縮壓。運動時，QT間期縮短，但心率較快時，由于TP融合，實際上很難準確測定QT值。第三節(jié) 運動中心電圖的變化一、 運動心電圖的生理變化運動時，心率加快，并與運動負荷量呈正相關。Naughton方案為恒速變斜率方式，每級持續(xù)時間2分鐘，每級能耗增加幅度較小，患者較易耐受，但需較長時間方能達到預期心率。所以在運動試驗中，做功量常以Met為單位來表示。因此，以“最大心率”作為達到預期負荷量的指標是比較科學的。關于計算機自動分析程序，目前市售的活動平板及踏車運動試驗成套設備均提供了自動分析程序，采用信號平均疊加顯示綜合圖形，自動測量判斷。踏車運動試驗基本上是等長運動，僅在啟動踏車或每級負荷增加時稍有等張運動。運動3分鐘后立即躺下，描記運動后即刻、2分鐘、4分鐘、6分鐘心電圖（I、Ⅱ、VVaVL或aVF導聯(lián)）。二、運動試驗的方式（一）Master二級梯試驗20世紀40年代由Master設計提出，以重復上下二級梯運動增加心臟負荷。第二節(jié) 運動試驗的方法一、運動類型的選擇人體運動有很多種類型如跑步、登高、舉重、握拳等，但從生理學的觀點來看，運動類型總的分為兩類，即等長運動與等張運動，當然不乏兩者兼有的。心肌缺血可能是誘發(fā)期前收縮的原因之一。從心肌的氧耗量來看，心內(nèi)膜下心肌由于承受的壓力大，維持一定的張力也需粍費較大的能量，因此，在生理情況下，心內(nèi)膜下心肌的氧耗也大于心外膜下心肌。其間，由于血管舒縮及神經(jīng)內(nèi)分泌的調節(jié)代償，側支循環(huán)的建立等因素的參與，心肌缺血與冠狀動脈狹窄程度之間并不總是呈正相關。在靜息情況下，心肌對于動脈血內(nèi)的氧攝取率為70%以上，遠遠大于身體其他臟器（平均為22%)，也就是說心肌細胞內(nèi)氧儲備非常小，氧張力很低，一旦心肌耗氧量有所增加，只能以增加冠狀動脈血流量來滿足心肌對氧的需求，不能像其他器官可以通過增加對動脈血氧的攝取率來補償。在經(jīng)歷了相當長時間的臨床驗證以后，美國心血管疾病的權威ACC/AHA（Arnerican College of Cardiology/Ameican Heart Association）于1986年組織了運動試驗的專題委員會，制訂了運動試驗指南（guidelines for exercise testing)，以規(guī)范檢查方法及結果判斷標準。同時，由于冠狀動脈造影術的廣泛開展及大量的冠脈造影結果與運動試驗結果的對比研究，使得運動試驗的臨床應用更為廣泛。換言之，1/4的冠脈循環(huán)量即可滿足安靜時心肌代謝需要。二、運動所致心肌缺血的表現(xiàn)由于冠狀動脈血流有較大的儲備能力擇在冠狀動脈狹窄未達到明顯程度時，一般的運動量不會引起心肌缺血，而當有明顯狹窄時，較低的運動量即可引起心肌缺血。為了保證心內(nèi)膜下心肌有足夠的血供，心內(nèi)膜下血管往往處于較高的擴張狀態(tài)，對內(nèi)源性或外源性擴管刺激的反應性較差，也就是儲備能力較低。（四）心律失常運動中出現(xiàn)室性期前收縮不能判斷為心肌缺血，但有心肌缺血者運動中出現(xiàn)室性期前收縮者較冠狀動脈血流正