【正文】 意仍應(yīng)根據(jù)醫(yī)師目測(cè)實(shí)時(shí)記錄的心電圖作出判斷。原始方案每級(jí)持續(xù)3分鐘，（英里/小時(shí)），坡度10%，相當(dāng)于5～6Met，即耗氧量17～20ml/（kg?min)；，坡度為12%，能量消耗相應(yīng)約為8～9Met，其余見(jiàn)表81。當(dāng)心率120次/分時(shí)，可引起TP波融合。Cleveland研究所對(duì)1877名男性和1076名女性患者進(jìn)行癥狀限制性鉈（201Tl）運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)，并進(jìn)行2年的隨訪，發(fā)現(xiàn)變時(shí)性減低者總死亡率比變時(shí)性正常者升高84%。然而，缺血性ST段移位可能僅見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，只有10%的患者缺血反應(yīng)僅見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)恢復(fù)階段。在無(wú)癥狀人群中，ST/HR斜率標(biāo)準(zhǔn)對(duì)心血管危險(xiǎn)因素的預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于常規(guī)ST標(biāo)準(zhǔn)。表83運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的禁忌證絕對(duì)禁忌證急性心肌梗死（2天內(nèi)）不穩(wěn)定型心絞痛未能用藥物治療使之穩(wěn)定以前有癥狀或有血流動(dòng)力學(xué)影響的，尚未得到控制的心律失常有癥狀的嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄未控制的心功能不全急性肺栓塞或肺梗死急性心肌炎或心包炎急性主動(dòng)脈夾層相對(duì)禁忌證冠狀動(dòng)脈左主干狹窄中重度心瓣膜狹窄性心臟病血清電解質(zhì)紊亂嚴(yán)重高血壓（收縮壓200mmHg及（或）舒張壓≥110mmHg）過(guò)速型及過(guò)緩型心律失常肥厚型心肌病或其他原因所致的心室流出道梗阻神經(jīng)精神障礙不能配合進(jìn)行運(yùn)動(dòng)高度房室阻滯第五節(jié) 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的準(zhǔn)備、監(jiān)護(hù)及終止指標(biāo)盡管運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是一種無(wú)創(chuàng)性檢查，但由于負(fù)荷誘發(fā)心肌缺血出現(xiàn)的時(shí)間和程度無(wú)法預(yù)測(cè)，而且伴隨急性缺血而致的室性心律失常并不罕見(jiàn)，因運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)而致死者也不乏報(bào)道。肢體導(dǎo)聯(lián)部位可采用Masonikar改良體系，即分別以左、右鎖骨下外側(cè)代替左、右上肢導(dǎo)聯(lián)，左、右肋緣鎖骨中線處分別代替左、右下肢導(dǎo)聯(lián)。癥狀限制性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，是專為急性心肌梗死后早期（一般為心肌梗死后2～4周）患者設(shè)計(jì)的，其運(yùn)動(dòng)負(fù)荷終點(diǎn)不追求目標(biāo)心率而以患者出現(xiàn)癥狀為終點(diǎn)。問(wèn)題是所有的臨床診斷試驗(yàn)在選定某一個(gè)界定值時(shí)，總是在患者與健康人中有相當(dāng)?shù)闹丿B，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)判斷心肌缺血也不例外。其他各種抗高血壓藥物及血管擴(kuò)張劑可以影響運(yùn)動(dòng)血壓的反應(yīng)。1．心電圖 ST段水平型、下垂型下降或上升程度；顯示ST段有變化的導(dǎo)聯(lián)數(shù)目；ST段出現(xiàn)變化到恢復(fù)至正常持續(xù)的時(shí)間；運(yùn)動(dòng)誘發(fā)室性心律失常與否；運(yùn)動(dòng)開(kāi)始至出現(xiàn)ST段變化所需的時(shí)間。3項(xiàng)包括632名癥狀已控制的不穩(wěn)定型心絞痛患者的研究表明，進(jìn)行早期運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，%。（三）運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)急性心肌梗死后預(yù)后判斷急性心肌梗死是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的最終結(jié)果，無(wú)論通過(guò)什么治療方法使患者得以存活，并不能說(shuō)明患者已可高枕無(wú)憂，未梗死心肌的缺血、再梗死、心功能不全、猝死等均可在或長(zhǎng)或短的時(shí)間內(nèi)發(fā)生。對(duì)于已經(jīng)住院的低或中等危險(xiǎn)度的不穩(wěn)定型心絞痛患者，除非準(zhǔn)備進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，通常應(yīng)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)或藥物負(fù)荷試驗(yàn)。這些階段可以重復(fù)出現(xiàn)，順序出現(xiàn)或突然出現(xiàn)，例如患者從無(wú)癥狀期突然出現(xiàn)急性心肌梗死，但總的看來(lái)，大多數(shù)冠心病患者有一個(gè)臨床發(fā)展過(guò)程。長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑者，低血鉀可能與運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的ST段降低有關(guān)。當(dāng)冠狀動(dòng)脈狹窄程度較輕時(shí)，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷時(shí)可不出現(xiàn)心肌缺血，但仍可由于痙攣、斑塊破裂、栓塞而發(fā)生缺血事件，這可以解釋運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性的患者以后仍可發(fā)生心臟意外事件。如血壓降低低于運(yùn)動(dòng)前水平，則應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng)。并應(yīng)有熟悉業(yè)務(wù)的技師或護(hù)士進(jìn)行操作。 但多年以來(lái)未被廣泛承認(rèn)，特別是當(dāng)心率增快時(shí)倒置的U波很難判斷。雖然有較多的報(bào)告認(rèn)為ST段經(jīng)心率校正后可提高運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的診斷價(jià)值,但多數(shù)臨床試驗(yàn)由于入選人數(shù)太少或沒(méi)有足夠的匹配對(duì)照,其結(jié)果都具有一定的局限性。這種運(yùn)動(dòng)時(shí)心肌缺血造成的ST段壓低與靜息時(shí)心絞痛發(fā)作時(shí)ST段壓低相似。過(guò)去曾將運(yùn)動(dòng)后T波改變作為心肌缺血的指標(biāo)，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影等大量臨床研究，目前已明確運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)的單獨(dú)的T波變化無(wú)診斷意義，不能判為心肌缺血。更重要的是平時(shí)不習(xí)慣踏車者，往往因股四頭肌疲勞而不能堅(jiān)持達(dá)到目標(biāo)心率。人體做功量是與能量消耗相平行的，而能量消耗又可用氧的攝入量來(lái)反映。目前也已有全計(jì)算機(jī)控制的先進(jìn)踏車試驗(yàn)儀。2．方法 運(yùn)動(dòng)前平臥位，描記靜息時(shí)12導(dǎo)聯(lián)心電圖，按患者的性別、年齡和體重査表，決定登梯次數(shù)及速度。單憑這一條不能作為心肌缺血的判斷指標(biāo)，但也不排除缺血所致的可能性。為了保證心內(nèi)膜下心肌有足夠的血供，心內(nèi)膜下血管往往處于較高的擴(kuò)張狀態(tài)，對(duì)內(nèi)源性或外源性擴(kuò)管刺激的反應(yīng)性較差，也就是儲(chǔ)備能力較低。換言之，1/4的冠脈循環(huán)量即可滿足安靜時(shí)心肌代謝需要。在經(jīng)歷了相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間的臨床驗(yàn)證以后，美國(guó)心血管疾病的權(quán)威ACC/AHA（Arnerican College of Cardiology/Ameican Heart Association）于1986年組織了運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的專題委員會(huì)，制訂了運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)指南（guidelines for exercise testing)，以規(guī)范檢查方法及結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)。其間，由于血管舒縮及神經(jīng)內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)代償，側(cè)支循環(huán)的建立等因素的參與，心肌缺血與冠狀動(dòng)脈狹窄程度之間并不總是呈正相關(guān)。心肌缺血可能是誘發(fā)期前收縮的原因之一。二、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的方式（一）Master二級(jí)梯試驗(yàn)20世紀(jì)40年代由Master設(shè)計(jì)提出，以重復(fù)上下二級(jí)梯運(yùn)動(dòng)增加心臟負(fù)荷。踏車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)基本上是等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)，僅在啟動(dòng)踏車或每級(jí)負(fù)荷增加時(shí)稍有等張運(yùn)動(dòng)。因此，以“最大心率”作為達(dá)到預(yù)期負(fù)荷量的指標(biāo)是比較科學(xué)的。Naughton方案為恒速變斜率方式，每級(jí)持續(xù)時(shí)間2分鐘，每級(jí)能耗增加幅度較小，患者較易耐受，但需較長(zhǎng)時(shí)間方能達(dá)到預(yù)期心率。運(yùn)動(dòng)時(shí)，QT間期縮短，但心率較快時(shí)，由于TP融合，實(shí)際上很難準(zhǔn)確測(cè)定QT值。在同一研究所中對(duì)493名患者進(jìn)行了癥狀限制的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)以及冠脈造影（90天以內(nèi)），發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的CAD患者運(yùn)動(dòng)后收縮壓恢復(fù)延遲。2．ST段抬高 正常人在安靜狀態(tài)下，由于早期復(fù)極異常導(dǎo)致ST段抬高并不少見(jiàn)。R波的典型變化是，從靜息狀態(tài)到亞極量運(yùn)動(dòng)負(fù)荷時(shí)(心率約130次/分），波幅增加，而從亞極量繼續(xù)運(yùn)動(dòng)至極量時(shí)，R波幅降至最低。硝酸甘油含片或口內(nèi)噴霧劑應(yīng)放在順手可拿到的顯眼位置?！吨改稀氛J(rèn)為單用V5導(dǎo)聯(lián)的準(zhǔn)確性甚至高于Ⅱ+V5兩個(gè)導(dǎo)聯(lián),因?yàn)棰驅(qū)?lián)有較高的假陽(yáng)性，并認(rèn)為如果安靜時(shí)心電圖正常，運(yùn)動(dòng)中誘發(fā)下壁導(dǎo)聯(lián)（Ⅱ、Ⅲ、aVF）ST段下降，其診斷冠心病的準(zhǔn)確性很低。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)公認(rèn)的定義為，ST段水平型或下斜型下移或上抬（不包括aVR及有病理性Q波的導(dǎo)聯(lián)）≥1mm，至少持續(xù)至QRS波終點(diǎn)以后60～80毫秒。例如在老年人群及有3支冠狀動(dòng)脈病變者，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)敏感性肯定高于在較年輕的及有單支病變者。2．右束支阻滯 原有右束支阻滯者，如果運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的ST段下移出現(xiàn)在胸前導(dǎo)聯(lián)V1～V3并不提示心肌缺血，但如出現(xiàn)在V5～V6或Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)，則其意義與靜息心電圖正常者相似。如果患者運(yùn)動(dòng)總時(shí)間短，所達(dá)到的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷量甚低，或不能達(dá)到目標(biāo)心率，雙倍心率與血壓乘積較低等，均提示左心功能欠佳，對(duì)冠心病而言預(yù)后不佳。胸痛診治中心的目標(biāo)是，進(jìn)行胸痛性質(zhì)的快速分析，判斷是否可能為ACS，并為可疑的ACS患者提供有效的治療。Gibler以及Farkouh等人的研究結(jié)果表明，對(duì)急診室就診的沒(méi)有明確冠心病證據(jù)的胸痛患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是安全的。（一）急性冠脈綜合征的患者急性冠脈綜合征（不穩(wěn)定型心絞痛或急性心肌梗死，ACS）是慢性冠狀動(dòng)脈疾病患者生命過(guò)程中的一個(gè)急性期階段。