【正文】 意仍應(yīng)根據(jù)醫(yī)師目測實時記錄的心電圖作出判斷。原始方案每級持續(xù)3分鐘，（英里/小時），坡度10%，相當于5～6Met，即耗氧量17～20ml/（kg?min)；，坡度為12%，能量消耗相應(yīng)約為8～9Met，其余見表81。當心率120次/分時，可引起TP波融合。Cleveland研究所對1877名男性和1076名女性患者進行癥狀限制性鉈（201Tl）運動負荷試驗，并進行2年的隨訪，發(fā)現(xiàn)變時性減低者總死亡率比變時性正常者升高84%。然而，缺血性ST段移位可能僅見于運動過程中，只有10%的患者缺血反應(yīng)僅見于運動恢復(fù)階段。在無癥狀人群中，ST/HR斜率標準對心血管危險因素的預(yù)測價值優(yōu)于常規(guī)ST標準。表83運動試驗的禁忌證絕對禁忌證急性心肌梗死（2天內(nèi)）不穩(wěn)定型心絞痛未能用藥物治療使之穩(wěn)定以前有癥狀或有血流動力學影響的，尚未得到控制的心律失常有癥狀的嚴重主動脈瓣狹窄未控制的心功能不全急性肺栓塞或肺梗死急性心肌炎或心包炎急性主動脈夾層相對禁忌證冠狀動脈左主干狹窄中重度心瓣膜狹窄性心臟病血清電解質(zhì)紊亂嚴重高血壓（收縮壓200mmHg及（或）舒張壓≥110mmHg）過速型及過緩型心律失常肥厚型心肌病或其他原因所致的心室流出道梗阻神經(jīng)精神障礙不能配合進行運動高度房室阻滯第五節(jié) 運動試驗的準備、監(jiān)護及終止指標盡管運動試驗是一種無創(chuàng)性檢查，但由于負荷誘發(fā)心肌缺血出現(xiàn)的時間和程度無法預(yù)測，而且伴隨急性缺血而致的室性心律失常并不罕見，因運動試驗而致死者也不乏報道。肢體導(dǎo)聯(lián)部位可采用Masonikar改良體系，即分別以左、右鎖骨下外側(cè)代替左、右上肢導(dǎo)聯(lián)，左、右肋緣鎖骨中線處分別代替左、右下肢導(dǎo)聯(lián)。癥狀限制性運動試驗，是專為急性心肌梗死后早期（一般為心肌梗死后2～4周）患者設(shè)計的，其運動負荷終點不追求目標心率而以患者出現(xiàn)癥狀為終點。問題是所有的臨床診斷試驗在選定某一個界定值時，總是在患者與健康人中有相當?shù)闹丿B，運動試驗判斷心肌缺血也不例外。其他各種抗高血壓藥物及血管擴張劑可以影響運動血壓的反應(yīng)。1．心電圖 ST段水平型、下垂型下降或上升程度；顯示ST段有變化的導(dǎo)聯(lián)數(shù)目；ST段出現(xiàn)變化到恢復(fù)至正常持續(xù)的時間；運動誘發(fā)室性心律失常與否；運動開始至出現(xiàn)ST段變化所需的時間。3項包括632名癥狀已控制的不穩(wěn)定型心絞痛患者的研究表明，進行早期運動試驗，%。（三）運動試驗對急性心肌梗死后預(yù)后判斷急性心肌梗死是冠狀動脈粥樣硬化的最終結(jié)果，無論通過什么治療方法使患者得以存活，并不能說明患者已可高枕無憂，未梗死心肌的缺血、再梗死、心功能不全、猝死等均可在或長或短的時間內(nèi)發(fā)生。對于已經(jīng)住院的低或中等危險度的不穩(wěn)定型心絞痛患者，除非準備進行冠狀動脈造影術(shù)，通常應(yīng)進行運動或藥物負荷試驗。這些階段可以重復(fù)出現(xiàn)，順序出現(xiàn)或突然出現(xiàn)，例如患者從無癥狀期突然出現(xiàn)急性心肌梗死，但總的看來，大多數(shù)冠心病患者有一個臨床發(fā)展過程。長期應(yīng)用利尿劑者，低血鉀可能與運動誘發(fā)的ST段降低有關(guān)。當冠狀動脈狹窄程度較輕時，運動負荷時可不出現(xiàn)心肌缺血，但仍可由于痙攣、斑塊破裂、栓塞而發(fā)生缺血事件，這可以解釋運動試驗陰性的患者以后仍可發(fā)生心臟意外事件。如血壓降低低于運動前水平，則應(yīng)立即停止運動。并應(yīng)有熟悉業(yè)務(wù)的技師或護士進行操作。 但多年以來未被廣泛承認，特別是當心率增快時倒置的U波很難判斷。雖然有較多的報告認為ST段經(jīng)心率校正后可提高運動試驗的診斷價值,但多數(shù)臨床試驗由于入選人數(shù)太少或沒有足夠的匹配對照,其結(jié)果都具有一定的局限性。這種運動時心肌缺血造成的ST段壓低與靜息時心絞痛發(fā)作時ST段壓低相似。過去曾將運動后T波改變作為心肌缺血的指標，經(jīng)冠狀動脈造影等大量臨床研究，目前已明確運動中出現(xiàn)的單獨的T波變化無診斷意義，不能判為心肌缺血。更重要的是平時不習慣踏車者，往往因股四頭肌疲勞而不能堅持達到目標心率。人體做功量是與能量消耗相平行的，而能量消耗又可用氧的攝入量來反映。目前也已有全計算機控制的先進踏車試驗儀。2．方法 運動前平臥位，描記靜息時12導(dǎo)聯(lián)心電圖，按患者的性別、年齡和體重査表，決定登梯次數(shù)及速度。單憑這一條不能作為心肌缺血的判斷指標，但也不排除缺血所致的可能性。為了保證心內(nèi)膜下心肌有足夠的血供，心內(nèi)膜下血管往往處于較高的擴張狀態(tài)，對內(nèi)源性或外源性擴管刺激的反應(yīng)性較差，也就是儲備能力較低。換言之，1/4的冠脈循環(huán)量即可滿足安靜時心肌代謝需要。在經(jīng)歷了相當長時間的臨床驗證以后，美國心血管疾病的權(quán)威ACC/AHA（Arnerican College of Cardiology/Ameican Heart Association）于1986年組織了運動試驗的專題委員會，制訂了運動試驗指南（guidelines for exercise testing)，以規(guī)范檢查方法及結(jié)果判斷標準。其間，由于血管舒縮及神經(jīng)內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)代償，側(cè)支循環(huán)的建立等因素的參與，心肌缺血與冠狀動脈狹窄程度之間并不總是呈正相關(guān)。心肌缺血可能是誘發(fā)期前收縮的原因之一。二、運動試驗的方式（一）Master二級梯試驗20世紀40年代由Master設(shè)計提出，以重復(fù)上下二級梯運動增加心臟負荷。踏車運動試驗基本上是等長運動，僅在啟動踏車或每級負荷增加時稍有等張運動。因此，以“最大心率”作為達到預(yù)期負荷量的指標是比較科學的。Naughton方案為恒速變斜率方式，每級持續(xù)時間2分鐘，每級能耗增加幅度較小，患者較易耐受，但需較長時間方能達到預(yù)期心率。運動時，QT間期縮短，但心率較快時，由于TP融合，實際上很難準確測定QT值。在同一研究所中對493名患者進行了癥狀限制的運動試驗以及冠脈造影（90天以內(nèi)），發(fā)現(xiàn)嚴重的CAD患者運動后收縮壓恢復(fù)延遲。2．ST段抬高 正常人在安靜狀態(tài)下，由于早期復(fù)極異常導(dǎo)致ST段抬高并不少見。R波的典型變化是，從靜息狀態(tài)到亞極量運動負荷時(心率約130次/分），波幅增加，而從亞極量繼續(xù)運動至極量時，R波幅降至最低。硝酸甘油含片或口內(nèi)噴霧劑應(yīng)放在順手可拿到的顯眼位置?！吨改稀氛J為單用V5導(dǎo)聯(lián)的準確性甚至高于Ⅱ+V5兩個導(dǎo)聯(lián),因為Ⅱ?qū)?lián)有較高的假陽性，并認為如果安靜時心電圖正常，運動中誘發(fā)下壁導(dǎo)聯(lián)（Ⅱ、Ⅲ、aVF）ST段下降，其診斷冠心病的準確性很低。運動試驗陽性標準公認的定義為，ST段水平型或下斜型下移或上抬（不包括aVR及有病理性Q波的導(dǎo)聯(lián)）≥1mm，至少持續(xù)至QRS波終點以后60～80毫秒。例如在老年人群及有3支冠狀動脈病變者，運動試驗敏感性肯定高于在較年輕的及有單支病變者。2．右束支阻滯 原有右束支阻滯者，如果運動誘發(fā)的ST段下移出現(xiàn)在胸前導(dǎo)聯(lián)V1～V3并不提示心肌缺血，但如出現(xiàn)在V5～V6或Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)，則其意義與靜息心電圖正常者相似。如果患者運動總時間短，所達到的運動負荷量甚低，或不能達到目標心率，雙倍心率與血壓乘積較低等，均提示左心功能欠佳，對冠心病而言預(yù)后不佳。胸痛診治中心的目標是，進行胸痛性質(zhì)的快速分析，判斷是否可能為ACS，并為可疑的ACS患者提供有效的治療。Gibler以及Farkouh等人的研究結(jié)果表明，對急診室就診的沒有明確冠心病證據(jù)的胸痛患者進行運動試驗是安全的。（一）急性冠脈綜合征的患者急性冠脈綜合征（不穩(wěn)定型心絞痛或急性心肌梗死，ACS）是慢性冠狀動脈疾病患者生命過程中的一個急性期階段。