【正文】 在急診科胸痛診治中心進(jìn)行早期運(yùn)動試驗(yàn)?zāi)軌蛱岣咴\治效率（而且可能降低費(fèi)用），而不會影響安全性。因而認(rèn)為，對有適當(dāng)指征的急性冠脈綜合征患者，癥狀控制后早期進(jìn)行運(yùn)動試驗(yàn)具有一定預(yù)測意義。對門診低危險(xiǎn)度的不穩(wěn)定型心絞痛患者，運(yùn)動或藥物負(fù)荷試驗(yàn)通常是進(jìn)行評價(jià)的主要方法。3．癥狀 運(yùn)動誘發(fā)心絞痛；使運(yùn)動受限的癥狀；開始出現(xiàn)心絞痛的時間。冠狀動脈粥樣硬化是一種慢性進(jìn)行性的損害，自然病程可能持續(xù)幾十年。氟卡尼可導(dǎo)致運(yùn)動性室性心動過速。洋地黃治療的患者運(yùn)動時若無ST段偏移，則運(yùn)動試驗(yàn)結(jié)果為陰性。如果將這一界定值提高到2mm，則將大大降低敏感性而相對提高特異性；相反，則將明顯提高敏感性而使特異性大大下降。雖然其他的臨床表現(xiàn)，如勞力性呼吸困難，安靜心電圖不正常，或多種動脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因子均提示冠心病的可能性，但最重要的預(yù)測癥狀是發(fā)作性胸痛或胸悶。表84 運(yùn)動試驗(yàn)中止運(yùn)動的指征絕對指征運(yùn)動負(fù)荷增加而血壓下降達(dá)到低于基礎(chǔ)血壓10mmHg，并伴有其他缺血證據(jù)時中度至重度心絞痛漸進(jìn)性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（如共濟(jì)失調(diào)、眩暈、暈厥前兆）周圍血液灌注不足的表現(xiàn)（如青紫、蒼白）技術(shù)性故障不能監(jiān)測心電圖或血壓患者主觀要求停止持續(xù)性室性心動過速無梗死Q波導(dǎo)聯(lián)（除外V1及aVR）出現(xiàn)ST段抬高≥相對指征運(yùn)動負(fù)荷增加，血壓下降，收縮壓低于基礎(chǔ)血壓10mmHg或以上，但沒有其他的缺血表現(xiàn)ST段或QRS改變，運(yùn)動中ST段呈水平或下斜型下移2mm或明顯的電軸偏移持續(xù)性室性心動過速以外的心律失常，如多形室性期前收縮，3次室早連發(fā),室上性心動過速，傳導(dǎo)阻滯或心動過緩疲憊、氣短、哮喘、腿痙攣或間歇性缺血性腿痛出現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯或室內(nèi)傳導(dǎo)延緩與室性心動過速不易區(qū)別胸痛加重高血壓反應(yīng)（收縮壓250mmHg及（或）舒張壓115mmHg)第六節(jié)運(yùn)動試驗(yàn)的評價(jià)一、正確評價(jià)心電圖運(yùn)動試驗(yàn)對運(yùn)動試驗(yàn)結(jié)果的評價(jià)應(yīng)包括運(yùn)動負(fù)荷能力（相當(dāng)于多少M(fèi)et）、臨床癥狀、血流動力學(xué)反應(yīng)和心電圖變化。運(yùn)動期間及運(yùn)動后與記錄心電圖同步測定血壓直至運(yùn)動后6～10分鐘。如不能同時記錄12導(dǎo)聯(lián),則選擇6導(dǎo)聯(lián)記錄，以Ⅱ、aVF、V3及V4～V6為宜。3．患者應(yīng)了解試驗(yàn)的目的、方法并同意配合。因此，為保證運(yùn)動試驗(yàn)的安全，以及萬一發(fā)生意外時能及時搶救，在開展運(yùn)動試驗(yàn)的檢查室應(yīng)有相應(yīng)的設(shè)備和條件。也曾有人嘗試以R波高度來校正ST段下降的程度（即 ARST）以提高其診斷價(jià)值，但結(jié)果也未得到證實(shí)。認(rèn)為正常人運(yùn)動時心肌收縮力增加，心室排血量增加，而心室腔縮小。3. ST段心率校正 自從計(jì)算機(jī)技術(shù)引入運(yùn)動試驗(yàn)后， 曾有學(xué)者提出以心率來校正ST段下降的程度，即以運(yùn)動時 ST段下降最大幅度除以當(dāng)時的最大心率（ST/HR斜率），其目的是希望提高診斷缺血的準(zhǔn)確率。近年來對于ST段上斜型下移曾提出了重新評價(jià)問題。心內(nèi)膜下心肌組織主要依賴于舒張期的冠狀動脈灌注。這一指標(biāo)定義為，運(yùn)動時最大心率與運(yùn)動終止2分鐘后檢測心率的差值≤12次/分。有些人在運(yùn)動時出現(xiàn)T波低平或倒置，其機(jī)制尚不清楚。運(yùn)動不引起QRS波時限的改變。與活動平板相比，踏車試驗(yàn)的優(yōu)點(diǎn)是，心電圖記錄干擾小，噪聲低，占地面積小，而且可以進(jìn)行臥位踏車，以便同時施行導(dǎo)管檢査，以監(jiān)測血流動力學(xué)等指標(biāo)。亦不易精確測定缺血閾值，故改良Bruce方案應(yīng)運(yùn)而生。（2）設(shè)定運(yùn)動遞增的方案：自開展活動平板運(yùn)動試驗(yàn)以來，已出臺了多種運(yùn)動負(fù)荷遞增方案。所謂最大心率也就是心肌最大氧耗。同時帶有患者及監(jiān)護(hù)者均可隨時査看的轉(zhuǎn)速表。③（2mm）者。1．設(shè)備 ，～，～66cm，節(jié)拍器、秒表、心電圖儀器。（二）等張運(yùn)動等張運(yùn)動指肌肉運(yùn)動時，肌肉張力保持相對恒定，肌肉長度有規(guī)則地弛張收縮，如步行、跑步等。為此，也必須慎重對待。ST段抬高者較ST段壓低者更易伴發(fā)室性心律失常。基于心內(nèi)膜下冠狀動脈血流的特殊性，當(dāng)冠狀動脈狹窄時首先是心內(nèi)膜下心肌受累，這是由于血管走向及血流動力學(xué)的關(guān)系。如果心肌氧耗增加達(dá)到一定程度，出現(xiàn)安靜狀態(tài)下未出現(xiàn)的心肌缺血的表現(xiàn)，即可推斷患者的冠狀動脈有狹窄而使心肌血流量不能隨運(yùn)動量相應(yīng)增加。心肌的氧耗量約為8～15ml/，占全身粍氧量的12%，%，但通過心肌的總血流量卻占心排血量的5%左右。最早應(yīng)用于臨床的較為規(guī)范的運(yùn)動試驗(yàn)是1940年左右由Master提出的二級梯運(yùn)動試驗(yàn)，隨后歷經(jīng)60余年的改進(jìn)發(fā)展，用增加運(yùn)動負(fù)荷量的方法使得運(yùn)動成驗(yàn)的敏感性逐步提高。由此可以說明運(yùn)動試驗(yàn)是心血管疾病診斷中備受重視的重要檢查方法。心率和收縮期血壓的乘積隨做功的增加而逐漸增大，在臨床上通常以心率和收縮期血壓的乘積來代表每分鐘心肌耗氧量。重要的是，必須確定是否為真正心絞痛，特別是主訴“胸部不適”時，則應(yīng)了解具體的部位和性質(zhì)，運(yùn)動中止后是否立即消失，與平時發(fā)作的癥狀是否相同等，以便判斷是否為心肌缺血所致的“胸部不適”。靜息時心電圖正常而運(yùn)動誘發(fā)ST段抬高（除aVR及V1導(dǎo)聯(lián)外)甚為罕見，約占運(yùn)動試驗(yàn)者的1%。運(yùn)動中出現(xiàn)室性心動過速是一個十分危險(xiǎn)的信號，但也不能據(jù)此診斷為冠心病，除非在室性心動過速發(fā)作前竇性心律時已有顯著ST段下移。如舉重運(yùn)動。在臨床上應(yīng)用已逾40年，為篩選冠心患者起到了一定的作用。受檢者上、下梯往返轉(zhuǎn)身時，注意交替向左、右轉(zhuǎn)，避免同一方向轉(zhuǎn)動引起頭暈。1．基本設(shè)備 活動平板儀是可以隨意調(diào)節(jié)運(yùn)行速度和坡度的電動平板，以及供記錄用的心電圖儀及血壓監(jiān)測裝置。為此，醫(yī)師除了事先了解有關(guān)心電記錄儀的采樣率及濾波是否達(dá)到美國心臟病協(xié)會（AHA）的標(biāo)準(zhǔn)（0～100Hz陷波功頻濾波，notched power line frequency filters）外，仍應(yīng)仔細(xì)閱讀實(shí)時記錄的圖形。美國及歐洲一些國家作過實(shí)測統(tǒng)計(jì)，結(jié)果雖有些差別，但均發(fā)現(xiàn)不同年齡組的差別較大，而同年齡組的性別之間的差別較小。目前應(yīng)用最為廣泛的當(dāng)推Bruce方案，該方案為變速、變斜率方式。第1級能耗相當(dāng)于2Met，第10級相當(dāng)于12Met。P波形態(tài)和寬度無明顯改變。值得注意的是正常女性在運(yùn)動時ST段可輕度壓低，甚至呈水平型下移。變時性功能不全是指，運(yùn)動時不能達(dá)到年齡預(yù)測最大心率的80%～85%，或較低的變時指數(shù)（即以MET水平校正的心率）。變時性功能不全、心率恢復(fù)反應(yīng)的異常、運(yùn)動后收縮壓恢復(fù)的延遲在有癥狀患者危險(xiǎn)性分層中的作用，以及它們與其他已經(jīng)證實(shí)的運(yùn)動試驗(yàn)的預(yù)測因子之間的比較還有待于進(jìn)一步的研究。在運(yùn)動后恢復(fù)階段即刻，ST段移位會持續(xù)存在，伴有ST段下斜和T波倒置，5～10分鐘后逐漸恢復(fù)到基線水平。運(yùn)動后ST段抬高多見于陳舊性心肌梗死有Q波的導(dǎo)聯(lián)上，無Q波導(dǎo)聯(lián)運(yùn)動后出現(xiàn)ST段抬高者極為少見。綜合多數(shù)研究結(jié)果可以認(rèn)為，在有癥狀患者使用ST/HR方法至多與標(biāo)準(zhǔn)判斷（即ST段下移）方法的準(zhǔn)確性相同。這實(shí)際上是由于運(yùn)動負(fù)荷量未達(dá)到極量所致，應(yīng)屬誤判。二、運(yùn)動試驗(yàn)的禁忌證可分為絕對禁忌證與相對禁忌證,見表83。這些資料包括：①病史；②體格檢查；③12導(dǎo)聯(lián)常規(guī)心電圖；④X線胸片（必要時）；⑤超聲心動圖檢查（必要時）。除所備儀器應(yīng)具有較高的抗干擾能力外，在具體操作時應(yīng)注意：（一）導(dǎo)聯(lián)選擇目前普遍采用12導(dǎo)聯(lián)記錄。電極面用導(dǎo)電糊涂滿，然后粘貼周邊封閉電極。五、中止運(yùn)動的指征如果沒有絕對或相對中止運(yùn)動的指征，一般患者宜完成預(yù)定的運(yùn)動負(fù)荷，即達(dá)到亞極量或