【正文】 計算:最大心率=220－年齡以檢出心肌缺血為目的運動試驗，一般不以最大心率即極量心率為目標，而以其85%～90%為目標心率，即亞極量運動負荷試驗。1997年ACC/AHA《指南》認為，目前尚沒有一種用于運動試驗的計算機程序（包括自動測量及評定的準確性）已達到可以推廣應(yīng)用的程度，言下之意仍應(yīng)根據(jù)醫(yī)師目測實時記錄的心電圖作出判斷。隨著計算機及機械裝置的發(fā)展，目前所使用的先進成套設(shè)備已可隨意設(shè)置程序，并可按程序全自動運行，包括目標心率計算，負荷量遞增，按時記錄心電圖，定時測量血壓，以及自動測量心電圖改變，最終打出完整的報告。受檢者運動時應(yīng)有醫(yī)務(wù)人員侍立在旁，觀察監(jiān)護。但因不能因人而異達到相應(yīng)的負荷量，同時也不能在運動過程中持續(xù)監(jiān)測血壓及記錄心電圖，敏感性、特異性較低，目前已基本上被淘汰。此時可顯著增加外周血管阻力，引起血壓明增高，心臟后負荷增加，冠狀動脈的灌注量減少，即心肌的供血與機體負荷增加導(dǎo)致的耗氧量增加及心臟做功的增加不相稱。此類患者應(yīng)列為高危狀態(tài)，及時安排進一步檢查和處理。它反映心肌缺血已波及心外膜下。（二）心電圖上ST～T改變心電圖上ST～T代表心肌的復(fù)極過程。對血壓正常的個體而言，運動引起血壓輕度升高且較穩(wěn)定，因此可用心率值反映心肌耗氧量的多少，達到最大心率時，亦即達到了最大的心肌氧耗。新版指南在引言中再次強調(diào)了運動試驗作為一項無創(chuàng)性臨床試驗，經(jīng)濟實用，在心血管疾病診治領(lǐng)域中仍具有十分重要的價值。第八章 心電圖運動試驗第一節(jié) 運動試驗的原理第二節(jié) 運動試驗的方法第三節(jié) 運動中心電圖的變化第四節(jié) 運動試驗的適應(yīng)證及禁忌證第五節(jié) 運動試驗的準備、監(jiān)護及終止指標第六節(jié) 運動試驗的評價第七節(jié) 運動試驗的臨床應(yīng)用心電圖運動試驗有助于診斷心肌缺血的概念最初由Goklhammer等于1932年提出。第一節(jié) 運動試驗的原理一、心肌供血及心肌缺血的病理生理心臟是人體內(nèi)活動力最強的器官。正常人心肌氧耗量與冠狀動脈血流呈直接線性相關(guān)，而疑有冠狀動脈供血不足的患者進行運動試驗，增加機體氧耗，從而迫使心臟做功增加，心肌氧耗增加。心肌缺血時首先表現(xiàn)是心肌的復(fù)極異常，并以R波為主的導(dǎo)聯(lián)上的ST段下移為主，反映心內(nèi)膜下心肌缺血。其出現(xiàn)異常的導(dǎo)聯(lián)的定位性很強，V2～V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高代表左前降支病變，V5～V6代表回旋支病變，Ⅱ、Ⅲ、aVF代表右冠狀動脈病變。運動中出現(xiàn)房性心律失常雖然不是心肌缺血的診斷依據(jù)，但它可能是運動誘發(fā)心肌缺血導(dǎo)致左室收縮功能減低，舒張末壓增高而使左房壓增高引起房性心律失常。這種運動類型不僅不符合前述的運動式驗的原理，也對心血管疾病患者不利，不宜采用。但因所需設(shè)備簡單，也相對安全，在基層門診部使用仍有一定的價值。4．陽性評定標準 ①運動中出現(xiàn)典型心絞痛；②（)持續(xù)2分鐘者。踏車儀也稱自行車功量計，可自動調(diào)節(jié)踏板阻力，控制運動負荷量。2．方法（1）確定目標心率:如前所述，如果沒有特殊因素的干擾，心率的高低即可代表心肌氧耗的多少。如50歲的患者疑為冠心病，行運動試驗時，預(yù)期的亞極量心率為（220～50)85%=145次/分，也可直接以195－年齡數(shù)計算亞極量心率，結(jié)果是一致的。本方案氧耗值及做功遞增量較大，較易達到預(yù)期最大心率，但心功能較差或病重患者則不易耐受。踏車試驗一般為等量遞增負荷運動量，分1～8級，每級2～3分鐘，起始負荷量為25～30Watt（1watt=)，速度為35～100rpm（每分鐘轉(zhuǎn)動次數(shù)），理想速度為90rpm。PQ（PR）間期相應(yīng)縮短。運動時，T波的變化較大，個體差異也較明顯，但大多數(shù)是T波振幅增加，且與運動負荷量呈平行關(guān)系。這些研究者還檢測了運動試驗后心率恢復(fù)情況的預(yù)測價值。運動時當心肌灌注不能適應(yīng)心肌氧需量時，首先受波及的是心內(nèi)膜下心肌灌注受損，引發(fā)該區(qū)的心肌缺血。ST段下移的診斷標準經(jīng)過多年的研究論證，目前已采用公認的統(tǒng)一標準，即在以R波為主的導(dǎo)聯(lián)上，ST段水平型或下垂型下移，在J點后60～80毫秒處下降≥1mm（），至少持續(xù)1分鐘，即判為運動試驗陽性。對于已有梗死性Q波導(dǎo)聯(lián)上運動后出現(xiàn)ST段抬高的意義尚有爭議，有人認為是代表室壁的異常運動；有人認為是梗死區(qū)內(nèi)存活心肌的標記。4. R波的改變 20世紀70年代曾有應(yīng)用R波動態(tài)改變作為判斷心肌缺血的指標（AR）,其理論根據(jù)為Brody提出的R波幅代表心室腔容量大小的理論。單獨的R波幅改變沒有診斷預(yù)測價值。ACC/AHA1997年大樣本薈萃分析，因運動試驗發(fā)生心肌梗死或死亡的發(fā)生率約為1/2500。2．運動試驗前2小時停止進食，但亦不宜長時間空腹。一般在開始運動前記錄1次，以后每增加1級負荷前記錄1次，停止運動后每2分鐘記錄1次，直至恢復(fù)到運動前水平（約6～10分鐘）。三、血壓測定運動前測定血壓3次取其平均值。其目的是判斷患者是否尚有明顯的梗死部位以外的心肌缺血，患者對運動的負荷耐量，以便對患者的預(yù)后作出判斷，并為出院后康復(fù)治療計劃提供依據(jù)（表84）。運動試驗常用于冠心病診斷不能確定時。目前所選用的ST段下垂或水平型下移≥1mm被認為是最佳的選擇，但仍有一定的假陽性和假陰性。二、常見的引起假陽性和假陰性的原因（一）常用的心血管藥物的影響盡管洋地黃對休息時心電圖影響不明顯，但它能引起ST段壓低及加重運動誘發(fā)的缺血性ST段改變。即刻應(yīng)用硝酸鹽制劑可掩蓋心肌缺血的心絞痛和ST段改變。第七節(jié)運動試驗的臨床應(yīng)用對于患者所患疾病的危險性和預(yù)后的分層，是醫(yī)療實踐中的重要組成部分，醫(yī)師對患者的治療不能僅停留于緩解患者的癥狀或滿足于患者暫時的好轉(zhuǎn)或“痊愈”，必須為患者考慮其進一步的檢查或處理以防止可能發(fā)生的意外事件。2．血流動力學(xué) 運動達到的最大心率；運動中最高的收縮壓；雙倍心率與血壓的乘積（HRSP）；總持續(xù)時間；勞力性低血壓（血壓降至運動前的水平）；心率能否隨運動增加。新近發(fā)表的2002年ACC/AHA不穩(wěn)定型心絞痛及非ST段抬高心肌梗死治療指南根據(jù)患者的病史、體格檢查、最初的12導(dǎo)聯(lián)心電圖以及心肌標志物的情況將患者進行危險分層，以選擇不同的治療方案。僅有少數(shù)研究表明：與出院后1個月進行運動試驗相比，兩者的預(yù)后判斷價值相似，但早期癥狀限制性運動試驗（出院前3～7天）能夠檢測出第一個月內(nèi)可能發(fā)生心血管事件的患者，而這些早期事件約占第一年內(nèi)各種事件的一半。在這類胸痛患者中CAD比例極低，而發(fā)生不良事件的危險性也相應(yīng)減低。但是，在這種機構(gòu)中，運動試驗僅僅只能作為經(jīng)過慎重考慮的診治方案的一部分，而且只能在篩查高危險因素及其他人院指標之后進行。RISC以及FRISC等在不穩(wěn)定型心絞痛的患者出院前進行癥狀限制性運動試驗的研究結(jié)果表明，缺血性ST段壓低的導(dǎo)聯(lián)數(shù)、最大運動負荷量、肌鈣蛋白T的水平等參數(shù)對不穩(wěn)定型心絞痛患者的發(fā)生死亡或心肌梗死的危險性具有一定的預(yù)測價值。大部分情況下，運動試驗應(yīng)在就診72小時內(nèi)進行。以上的各項指標中，反映左室功能不全的指標對預(yù)后判斷有十分重要的價值。其典型的病程往往經(jīng)歷系列的臨床階段：為無癥狀或癥狀前期，穩(wěn)定型心絞痛，心絞痛加重期，不穩(wěn)定型心絞痛或急性心肌梗死。（二）靜息心電圖異常的影響1．左束支阻滯 左束支阻滯時，運動誘發(fā)的ST段下移往往并不是心肌缺血的表現(xiàn)。在健康人試驗中應(yīng)用地高辛可使25%～40%出現(xiàn)運動試驗ST段壓低，且年齡越大出現(xiàn)