【正文】 和患者。心肌缺血是引起胸痛最主要的原因，也是患有冠心病的最常見的后果。運動試驗陽性與冠心病心肌缺血之間不能畫等號，運動試驗陰性也不能否定心肌缺血的診斷，這是眾所周知的。運動誘發(fā)與平時發(fā)作心絞痛相同的胸痛，特別是迫使中止運動者有重要診斷價值。五、中止運動的指征如果沒有絕對或相對中止運動的指征，一般患者宜完成預定的運動負荷，即達到亞極量或極量心率。如運動中出現血壓下降，則應于1分鐘后重復測量，并據此采取相應措施。電極面用導電糊涂滿，然后粘貼周邊封閉電極。作為監(jiān)測導聯(lián)，6導聯(lián)同上，3導聯(lián)監(jiān)測可用Ⅱ、VV5，運動試驗全過程在示波屏上監(jiān)測，發(fā)現異常可隨時記錄。除所備儀器應具有較高的抗干擾能力外，在具體操作時應注意：（一）導聯(lián)選擇目前普遍采用12導聯(lián)記錄。進行運動試驗的實驗室必須要有有經驗的心血管內科醫(yī)師領導。這些資料包括：①病史；②體格檢查；③12導聯(lián)常規(guī)心電圖；④X線胸片（必要時）；⑤超聲心動圖檢查（必要時）。一、器械和藥物除上述運動試驗所必需的設備外，運動試驗室應備有電除顫儀，在患者檢査的全過程均處于備用狀態(tài)。二、運動試驗的禁忌證可分為絕對禁忌證與相對禁忌證,見表83。5. U波的倒置 過去也曾認為安靜時心電圖正常，如無左室肥大等原因，運動中誘發(fā)U波一過性倒置，高度提示心肌缺血，也有人認為是冠狀動脈左前降支嚴重狹窄的標志。這實際上是由于運動負荷量未達到極量所致，應屬誤判。而如果運動時R波增高，說明心室腔增大，進而說明心肌收縮力降低，心肌缺血。綜合多數研究結果可以認為，在有癥狀患者使用ST/HR方法至多與標準判斷（即ST段下移）方法的準確性相同。1997年的運動試驗指南發(fā)表后，ST/HR校正成為研究的熱點。運動后ST段抬高多見于陳舊性心肌梗死有Q波的導聯(lián)上，無Q波導聯(lián)運動后出現ST段抬高者極為少見。有研究認為，ST段上斜型下移，如果坡度較緩仍可考慮為心肌缺血指標，且認為J點后60毫秒ST段下降≥≥2mm可判為運動試驗可疑陽性。在運動后恢復階段即刻，ST段移位會持續(xù)存在，伴有ST段下斜和T波倒置，5～10分鐘后逐漸恢復到基線水平。在冠狀動脈供血不足時，首先是心內膜下心肌產生舒張期損傷電流，其向量和該區(qū)QRS主波方向相反，造成以R波為主的導聯(lián)上ST段壓低。變時性功能不全、心率恢復反應的異常、運動后收縮壓恢復的延遲在有癥狀患者危險性分層中的作用，以及它們與其他已經證實的運動試驗的預測因子之間的比較還有待于進一步的研究。對2428名患者進行癥狀限制的鉈運動試驗并隨訪6年發(fā)現，心率恢復反應的異常對總死亡率有很高的預測價值。變時性功能不全是指，運動時不能達到年齡預測最大心率的80%～85%，或較低的變時指數（即以MET水平校正的心率）。T波的假性正?；ㄟ\動后T波由倒置變?yōu)橹绷ⅲ┎⒉痪哂性\斷意義。值得注意的是正常女性在運動時ST段可輕度壓低，甚至呈水平型下移。有研究認為，運動量較大，心率增快明顯時，QRS時限可以縮短。P波形態(tài)和寬度無明顯改變。而踏車試驗的主要缺點是，需要患者的主觀配合，不易保持穩(wěn)定的工作量，并有負荷呈“陡坡”增加的缺點。第1級能耗相當于2Met，第10級相當于12Met。此改良方案更適合國人應用，具體設計見表81。目前應用最為廣泛的當推Bruce方案，該方案為變速、變斜率方式。各方案的主要區(qū)別在于做功量遞增方式（速度及坡度的變化、變化的階差、每一級的時間等）。美國及歐洲一些國家作過實測統(tǒng)計，結果雖有些差別，但均發(fā)現不同年齡組的差別較大，而同年齡組的性別之間的差別較小。換言之，達到最大心率的運動負荷量也就是個體所能承擔的最大運動量。為此，醫(yī)師除了事先了解有關心電記錄儀的采樣率及濾波是否達到美國心臟病協(xié)會（AHA）的標準（0～100Hz陷波功頻濾波，notched power line frequency filters）外，仍應仔細閱讀實時記錄的圖形。心電圖記錄儀及血壓監(jiān)測儀也屬必需。1．基本設備 活動平板儀是可以隨意調節(jié)運行速度和坡度的電動平板，以及供記錄用的心電圖儀及血壓監(jiān)測裝置。（二）分級運動試驗分級運動試驗有活動平板運動試驗（treadmill exercise test）及踏車運動試驗（bicycle ergometer test）。受檢者上、下梯往返轉身時，注意交替向左、右轉，避免同一方向轉動引起頭暈。Master根據年齡、性別、體重設計的登梯次數表。在臨床上應用已逾40年，為篩選冠心患者起到了一定的作用。此時周圍血管擴張，心排血量增加，血壓輕度上升，冠脈血流量亦是增加的。如舉重運動。運動中心率不能隨運動負荷增加而加快，常提示竇房結功能不全。運動中出現室性心動過速是一個十分危險的信號，但也不能據此診斷為冠心病，除非在室性心動過速發(fā)作前竇性心律時已有顯著ST段下移。（三）心臟泵功能不全受試者無軀體殘疾，無心血管以外系統(tǒng)疾病，無先天性心臟病、心肌炎、心肌病、心瓣膜疾患，運動中不能達到正常負荷量，受檢者不能耐受按程序設定的運動特別是同時出現血壓的反常變化，即隨著運動負荷增加血壓不僅不升高反而有所下降，常提示為暫時性泵功能不全，多為冠狀動脈多處明顯狹窄。靜息時心電圖正常而運動誘發(fā)ST段抬高（除aVR及V1導聯(lián)外)甚為罕見，約占運動試驗者的1%。心內膜下冠狀血管所承受的心室收縮所介導的壓力遠遠大于心外膜下冠狀動脈，而血流則明顯少于心外膜下。重要的是，必須確定是否為真正心絞痛，特別是主訴“胸部不適”時，則應了解具體的部位和性質，運動中止后是否立即消失，與平時發(fā)作的癥狀是否相同等，以便判斷是否為心肌缺血所致的“胸部不適”。簡而言之，運動試驗是有意識地提高心肌耗氧以暴露心肌需氧與供氧之間的矛盾。心率和收縮期血壓的乘積隨做功的增加而逐漸增大，在臨床上通常以心率和收縮期血壓的乘積來代表每分鐘心肌耗氧量。心肌的毛細血管密度很高，在靜息狀態(tài)下，ー般只有1/4左右的毛細血管開放。由此可以說明運動試驗是心血管疾病診斷中備受重視的重要檢查方法。1971年Bruce等進行了極量運動試驗的研究，采用逐級增加負荷并以達到個體的目標心率（即極量運動時所達到的心率或其85%～90%的亞極量心率)為負荷運動量的標準，這不僅使運動試驗更為科學合理，也大大提高了運動試驗的敏感性和特異性。最早應用于臨床的較為規(guī)范的運動試驗是1940年左右由Master提出的二級梯運動試驗，隨后歷經60余年的改進發(fā)展，用增加運動負荷量的方法使得運動成驗的敏感性逐步提高。近20年來運動試驗的研究工作取得了新的進展，ACC/AHA先后于1997年和2002年公布了經過補充修改的運動試驗指南（以下簡稱指南）。心肌的氧耗量約為8～15ml/，占全身粍氧量的12%，%，但通過心肌的總血流量卻占心排血量的5%左右。心肌氧耗量取決于心率、收縮期血壓、左室舒張末期容積、室壁厚度和心肌收縮力。如果心肌氧耗增加達到一定程度，出現安靜狀態(tài)下未出現的心肌缺血的表現，即可推斷患者的冠狀動脈有狹窄而使心肌血流量不能隨運動量相應增加。運動所致心肌缺血可有以下幾方面的表現：（一）心絞痛運動試驗中誘發(fā)心絞痛并不常見，但如果出現典型心絞痛，則是診斷特異性甚高的指標，常提示有顯著的冠狀動脈病變?；谛膬饶は鹿跔顒用}血流的特殊性，當冠狀動脈狹窄時首先是心內膜下心肌受累，這是由于血管走向及血流動力學的關系。由此可以理解，一旦某一支冠狀動脈發(fā)生狹窄病變，則其所支配區(qū)域，首先是