【正文】 臍 放置止血帶 強(qiáng)有效宮縮劑 緩慢娩出胎盤、瘢痕處輕輕手取、或楔形切除或保留在原位 局部縫扎止血(zhǐ xu232。)或者壓迫 血管結(jié)扎或者血管介入 子宮切除術(shù),第四十八頁(yè)，共六十九頁(yè)。,先兆(xiānzh224。o)子宮破裂,宮體部瘢痕常發(fā)生在妊娠晚期自發(fā)破裂 多為完全性破裂 子宮下段瘢痕多發(fā)生在臨產(chǎn)后 多為不完全性破裂 早期診斷(zhěndu224。n) 不典型 產(chǎn)前可有恥骨聯(lián)合上壓痛、子宮下段不平坦、壓痛 結(jié)合前次剖宮產(chǎn)史警惕先兆子宮破裂 目前最有效地方法是B 超檢查 子宮下段瘢痕出現(xiàn)缺陷或厚薄不均 子宮下段局部失去肌纖維結(jié)構(gòu) 羊膜囊自菲薄的子宮下段向母體腹部前壁膀胱方向膨出 子宮下段厚度 2 mm為愈合不良,第四十九頁(yè)，共六十九頁(yè)。,子宮破裂(p242。li232。)病因,與不良愈合有關(guān) 與前次剖宮產(chǎn)術(shù)式 縫合技術(shù)有關(guān) 子宮下段橫切口位置選擇過(guò)高時(shí)切口上下緣厚薄不一、對(duì)合不良 切口過(guò)低時(shí)下段較窄、易撕裂、且易感染、平滑肌少、結(jié)締組織多、愈合能力差 術(shù)后感染 術(shù)后間隔時(shí)間有關(guān) 瘢痕在術(shù)后2~ 3年肌肉化達(dá)到最佳狀態(tài) 隨著時(shí)間延長(zhǎng)(y225。nch225。ng)、肌肉逐漸退化、失去彈性 37孕周后子宮下段肌肉逐漸變薄、瘢痕限制下段拉伸、下段瘢痕缺陷 胎動(dòng)羊水流動(dòng) 巨大兒、頭盆不稱可造成宮壁壓力不均、使脆弱的子宮下段瘢痕處發(fā)生漸進(jìn)性破裂 妊娠晚期子宮反應(yīng)性收縮、使瘢痕發(fā)生解剖學(xué)上的病理變化,第五十頁(yè)，共六十九頁(yè)。,子宮(zǐgōng)破裂的防治,對(duì)于有剖宮產(chǎn)史的孕婦應(yīng)加強(qiáng)圍產(chǎn)期保健 孕37~ 38周住院 了解前次剖宮產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后情況 B超輔助檢查判斷傷口愈合情況 陰道(yīnd224。o)試產(chǎn) 試產(chǎn)時(shí)間在10~ 12 h 內(nèi) 嚴(yán)密觀察產(chǎn)程 第二產(chǎn)程中適當(dāng)助產(chǎn) 產(chǎn)程中適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征 提高剖宮產(chǎn)技術(shù)、并預(yù)防感染 兩次手術(shù)間隔時(shí)間以2~ 3年較好,第五十一頁(yè)，共六十九頁(yè)。,產(chǎn)后(chǎn h242。u)出血,再次剖宮產(chǎn)引起產(chǎn)后出血的原因 子宮瘢痕處胎盤粘連、植入 瘢痕處子宮切口(qiē kǒu)彈性差、造成切口(qiē kǒu)撕裂 瘢痕處子宮肌肉化程度差影響子宮收縮力 瘢痕處子宮破裂,第五十二頁(yè)，共六十九頁(yè)。,產(chǎn)后出血(chū xiě)的防治,初次剖宮產(chǎn)率高是根本原因 應(yīng)降低剖宮產(chǎn)率 預(yù)防切口愈合不良 避免子宮切口撕裂 取頭時(shí)動(dòng)作輕 切口兩端采用向上弧形剪開(kāi)法 不宜采用撕開(kāi)法、以免切口向下延裂 術(shù)中加強(qiáng)縮宮素的應(yīng)用 前次剖宮產(chǎn)術(shù)后2年妊娠、可減少子宮破裂的發(fā)生 加強(qiáng)孕產(chǎn)期保健 提前(t237。qi225。n)2~ 3周入院 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)孕婦情況 對(duì)于先兆子宮破裂應(yīng)早發(fā)現(xiàn)、早剖宮產(chǎn) 一旦發(fā)現(xiàn)合并中央性前置胎盤、胎盤完全植入、術(shù)中出血兇險(xiǎn)的應(yīng)立即行子宮切除術(shù),第五十三頁(yè)，共六十九頁(yè)。,●當(dāng)出血量超過(guò)血容量40%以上時(shí) √凝血物質(zhì)可因消耗(xiāoh224。o)而減少，即使宮縮好，凝血功能障礙也可致產(chǎn)后出血 √子宮缺血缺氧對(duì)各類宮縮劑敏感性均下降,記住(j236。 zh249。)！,第五十四頁(yè)，共六十九頁(yè)。,欣母沛,√國(guó)外從上世紀(jì)80年代用于臨床，大量研究(y225。njiū)證明了其有效性（87.8%）和安全性 √臨床經(jīng)驗(yàn)表明：用藥要早效果才好，Mercier等建議應(yīng)用縮宮素15～30分鐘無(wú)效后立即使用 √建議高危病人（前置胎盤、多胎妊娠、羊水過(guò)多等）提早預(yù)防性應(yīng)用,第五十五頁(yè)，共六十九頁(yè)。,●催產(chǎn)素是機(jī)體自然產(chǎn)生的一種物質(zhì)，作用更符合生理；但當(dāng)受體位點(diǎn)飽和后，增加藥物劑量將不會(huì)再起作用 ●催產(chǎn)素可作為一線預(yù)防用藥，起效快，但持續(xù)時(shí)間短，必須跟隨其他作用時(shí)間較持久(ch237。jiǔ)、有效濃度維持時(shí)間較長(zhǎng)之藥,記住(j236。 zh249。)！,第五十六頁(yè)，共六十九頁(yè)。,各種(ɡ232。 zhǒnɡ)宮縮劑的比較,57,第五十七頁(yè)，共六十九頁(yè)。,高危(ɡāo wēi)產(chǎn)婦,瘢痕子宮（合并高齡、多產(chǎn)(duō chǎn)、懷孕間隔大于3年者）、前置胎盤、巨大兒、雙胎、羊水過(guò)多,預(yù)防(y249。f225。ng)使用,第三產(chǎn)程，胎盤娩出之前 剖宮產(chǎn)第三個(gè)階段，胎盤娩出前,欣母沛,1支起始，15min間隔應(yīng)用，最多8支 深部肌肉、宮體、宮頸注射,高危產(chǎn)婦預(yù)防使用卡前列素氨丁三醇（欣母沛）,第五十八頁(yè)，共六十九頁(yè)。,原研藥的有效期更長(zhǎng),藥物的有效期：是經(jīng)過(guò)一系列科學(xué)實(shí)驗(yàn)，觀察 其在一定存貯條件下，從生產(chǎn)出來(lái)之日起，一直能夠保持(bǎoch237。)藥效的時(shí)間。一般以整年計(jì)算。 以欣母沛為例： 欣母沛：48個(gè)月 仿制品：18個(gè)月,更充分的穩(wěn)定性數(shù)據(jù)，是藥物質(zhì)量(zh236。li224。ng)和療效的保證！,第五十九頁(yè)，共六十九頁(yè)。,小結(jié)(xiǎoji233。),在合并其它產(chǎn)后出血高危因素的疤痕子宮再次剖宮產(chǎn)術(shù)中及時(shí)、有預(yù)見(jiàn)性的應(yīng)用欣母沛，其產(chǎn)后出血量與產(chǎn)后出血率均明顯低于對(duì)照組； 部分產(chǎn)婦在經(jīng)過(guò)常規(guī)處理無(wú)效后再應(yīng)用時(shí)，其實(shí)已經(jīng)發(fā)生了不必要的過(guò)量出血； 在疤痕子宮的剖宮產(chǎn)術(shù)中，有預(yù)見(jiàn)性的及早應(yīng)用卡前列(qi225。nli232。)素氨丁三醇可有效預(yù)防產(chǎn)后出血，減少出血量。,第六十頁(yè)，共六十九頁(yè)。,產(chǎn)后出血搶救(qiǎngji249。)成功的要點(diǎn),藥物齊全 技術(shù)熟練 管理有效 知識(shí) 疾病的認(rèn)識(shí)和處理各種疾病和危急狀況的臨床指南 技能(j236。n233。ng)掌握各種搶救病人的技能 靜脈穿刺技術(shù)、氣管插管技術(shù) 宮腔填塞紗布、子宮動(dòng)脈結(jié)扎、子宮壓迫縫合（BLynch縫合）、產(chǎn)科子宮切除、子宮動(dòng)脈栓塞 行為 Teamwork(團(tuán)隊(duì)合作) Simulation（模擬訓(xùn)練） 永遠(yuǎn)提早一步—關(guān)鍵,第六十一頁(yè)，共六十九頁(yè)。,病例(b236。ngl236。)討論