【正文】 兒科分學會呼吸組 .中華兒科雜志 。2024； 45(2):8390 第三十一頁，共五十一頁。 CAP患者入院治療指征 具備以下 1項的患兒可收入院治療： 呼吸空氣條件下， SaO2≤(海平面 )或 ≤(高原 )或有中心性紫紺； 呼吸空氣條件下， RR≥70次 /min(嬰兒 )， ≥50次 /min(年長兒 )，除外發(fā)熱、哭吵等因素的影響 呼吸困難：胸壁吸氣性凹陷、鼻扇； 間歇性呼吸暫停，呼吸呻吟； 持續(xù)高熱 35天不退或有先天性心臟病、先天性支氣管發(fā)育不良、先天性呼吸道畸形、重度貧血、重度營養(yǎng)不良等根底疾病者； 胸片等影像學資料證實雙側或多肺葉受累或肺葉實變并肺不張、胸腔積液或短期內(nèi)病變進展者； 拒食或有脫水征； 家庭不能提供恰當成分的觀察和監(jiān)護，或 2個月齡以下 CAP患兒 輕度 CAP患者可在門診 /家中治療，當治療 48小時無效、高熱不退等情況時應及時入院治療 中華醫(yī)學會兒科分學會呼吸組 .中華兒科雜志 。2024； 45(2):8390 第三十二頁，共五十一頁。 CAP患者入住 ICU指征 具備以下 1項者，可入住 ICU治療： 吸入氧濃度 (FiO2)≥， SaO2≤(海平面 )或 (高原 )； 休克和 (或 )意識障礙； 呼吸頻率加快、脈速伴嚴重呼吸窘迫和耗竭征像，伴或不伴 PaCO2升高； 反復呼吸暫?；虺霈F(xiàn)慢而不規(guī)那么的呼吸 重度 CAP患兒，應入院治療，選擇區(qū) /縣級及以上醫(yī)院，當出現(xiàn)如下情況時應入住ICU治療 中華醫(yī)學會兒科分學會呼吸組 .中華兒科雜志 。2024； 45(2):8390 第三十三頁，共五十一頁。 重度 CAP患者的經(jīng)驗性治療方案 選擇抗菌素的標準：覆蓋 肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、金黃色葡萄球菌、肺炎衣原體、肺炎支原體 重癥 CAP患兒應住院治療，在考慮病原菌耐藥的情況下，可選擇以下治療方案靜脈給藥 阿莫西林 /克拉維酸 (2： 1)或氨芐西林 /舒巴坦 (2： 1)； 頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢噻肟； 疑心肺炎鏈球菌肺炎，選擇苯唑青霉素或氯唑青霉素，萬古霉素不作首選 考慮合并肺炎支原體肺炎、衣原體肺炎，可聯(lián)合使用大環(huán)內(nèi)酯類 +頭孢曲松 /頭孢噻肟 雖然指南中提到合并支原體、衣原體肺炎感染時選用大環(huán)內(nèi)酯類，但是非典型性肺炎發(fā)病率高，檢出難，且 CAP多為混合型，故而大環(huán)內(nèi)酯類 (阿奇霉素 )應為 CAP的根底抗菌治療選擇。 中華醫(yī)學會兒科分學會呼吸組 .中華兒科雜志 。2024； 45(2):8390 第三十四頁，共五十一頁。 針對 CAP病原體的抗菌治療 (1) 病原體 抗菌藥物 肺炎鏈球菌 青霉素敏感肺炎鏈球菌首選青霉素，青霉素中介肺炎鏈球菌首選大劑量青霉素或阿莫西林，青霉素耐藥肺炎鏈球菌首選頭孢曲松、頭孢噻肟、萬古霉素 流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌 首選阿莫西林 /克拉維酸、氨芐西林 /舒巴坦，備選 23代頭孢菌素或新一代大環(huán)內(nèi)酯類 葡萄球菌 MSSA、 MSCNS首選苯唑青霉素、氯唑青霉素，備選 12代頭孢菌素 MRSA、 MRCNS首選萬古霉素 或聯(lián)用利福平 腸桿菌科細菌 (大腸桿菌、肺炎克雷伯菌、變形桿菌等 ) 不產(chǎn) ESBLs菌：首選頭孢他啶、頭孢哌酮、替卡西林 /克拉維酸、哌拉西林 /三唑巴坦等 產(chǎn) ESBLs菌：首選亞胺培南、美羅培南、帕尼培南 產(chǎn) AmpC酶者：首選頭孢吡肟 不管是輕度還是重度 CAP在明確病原之后應選擇針對該病原菌的抗菌素 中華醫(yī)學會兒科分學會呼吸組 .中華兒科雜志 。2024； 45(2):8390 第三十五頁，共五十一頁。 針對 CAP病原體的抗菌治療 (2) 病原體 抗菌藥物 銅綠假單胞菌 輕度者：首選頭孢哌酮 /舒巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林 /舒巴坦等； 危重者：宜聯(lián)合治療，可選第 3代頭孢菌素或碳青霉烯類聯(lián)合氟喹諾酮或丁胺卡那，因可引起不良反應，故應在家長知情的情況下使用 B族鏈球菌 首選大劑量青霉素、阿莫西林、氨芐西林 厭氧菌 首選青霉素聯(lián)用克林霉素或甲硝唑，或阿莫西林、氨芐西林 單核細胞增多性李司特菌 首選阿莫西林、氨芐西林 嗜肺軍團菌 首選 大環(huán)內(nèi)酯類 ，可聯(lián)用利福平 百日咳桿菌、肺炎支原體、衣原體 首選 大環(huán)內(nèi)酯類 ， 8歲以上者可選用多西環(huán)素 大環(huán)內(nèi)酯類 可覆蓋可治療非典型性病原體，而且還可覆蓋流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌等細菌感染 中華醫(yī)學會兒科分學會呼吸組 .中華兒科雜志 。2024； 45(2):8390 第三十六頁，共五十一頁。 CAP治療療程及臨床指導意義 常見病原體治療療程 ? 肺炎鏈球菌肺炎療程： 710天 ? 流感嗜血桿菌、 MSSA肺炎： 14天左右 ? MRSA肺炎： 2128天 ? 革蘭陰性腸桿菌肺炎： 1421天 ? 銅綠假單胞菌肺炎： 2128天 ? 肺炎支原體、衣原體肺炎： 1421天，個別須更長 ? 嗜肺軍團菌肺炎： 2128天 ? 應根據(jù)個體差異定療程 中華醫(yī)學會兒科分學會呼吸組 .中華兒科雜志 。2024； 45(2):8390 第三十七頁，共五十一頁。 根據(jù) CAP患兒年齡分組來評估病原體分布情況，且給出具體推薦意見 JRS 中國指南 第三十八頁，共五十一頁。 ? IDSA指南建議 CAP患者經(jīng)驗性治療時考慮不同類型的 CAP，并給出具體治療方案 ? JRS指南指出不同年齡段病原體分布不同， 隨著年齡的增長 ， 支原體肺炎發(fā)生率升高 ，并給出具體治療意見 ? 我國指南也劃分出不同年齡段兒童的病原體分布情況，并給出治療意見 結合臨床，我們應如何看待指南推薦的治療方案呢？ 小 結 第三十九頁，共五十一頁。 IDSA指南： CAP患兒病原學診斷困難 血培養(yǎng) 一般情況下門診患兒無需做血培養(yǎng)，但對經(jīng)抗菌素治療后病癥無改善，病癥逐漸增多或臨床表現(xiàn)惡化的患兒需進行血培養(yǎng) 疑心是中至重度細菌性 CAP住院患兒，尤其是有并發(fā)癥者需做血培養(yǎng) 隨訪期血培養(yǎng)： 對臨床病癥明顯改善的肺炎球菌菌血癥患兒無需重復血培養(yǎng) 不管臨床病癥如何，金黃色葡萄球菌感染導致的菌血癥需重做血培 有痰住院患兒應進行痰培養(yǎng)與涂片革蘭染色 尿抗原檢測：假陽性率高，不推薦用于診斷肺炎鏈球菌肺炎 混合感染率高：很難將別離出單種病原體，一般情況下是 23種病原體混合存在，應考慮非典型性病原體的存在 Bradley HS,et al. Clin Infect Dis. 2024 。53(7):e2576. IDSA指南 第四十頁，共五十一頁。 JRS指南：