【正文】 感謝您的聆聽 第五十一頁，共五十一頁。當(dāng)臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查均不能區(qū)分細(xì)菌性肺炎還是非典型性肺炎時(shí)，選擇大環(huán)內(nèi)酯類 +β內(nèi)酰胺類抗菌素。＞ 5歲呼吸頻率＞ 60次 /分。世界衛(wèi)生組織調(diào)查結(jié)果顯示：全球每年有 1,550,000,000例兒童患肺炎 2。 第五十頁，共五十一頁。 ? 2024年 IDSA指出：阿奇霉素是覆蓋非典型病原體的首選用藥，而非所有的大環(huán)內(nèi)酯類藥物。 ? 國內(nèi)外臨床研究結(jié)果顯示：非典型性肺炎發(fā)生率高、病癥嚴(yán)重，進(jìn)展快，易開展為重癥。 故初始經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物時(shí)應(yīng)考慮覆蓋非典型性病原體的大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物為根底治療方案 小 結(jié) 第四十八頁，共五十一頁。2024； 45(2):8390 第四十七頁，共五十一頁。53(7):e2576. 第四十六頁，共五十一頁。 IDSA指南推薦： 阿奇霉素 為治療非典型性肺炎的首選藥物 病原體 腸外治療 口服治療 肺炎支原體 首選 阿奇霉素 或 乳糖酸紅霉素或左氧氟沙星 首選 阿奇霉素 或 克拉霉素或紅霉素； 年齡 7歲的患兒：強(qiáng)力霉素； 青少年：左氧氟沙星或莫西沙星 沙眼衣原體或衣原體肺炎 首選 阿奇霉素 或 乳糖酸紅霉素或左氧氟沙星 首選 阿奇霉素 或 克拉霉素或紅霉素； 年齡 7歲的患兒：強(qiáng)力霉素； 青少年：左氧氟沙星或莫西沙星 阿奇霉素 是治療肺炎支原體、沙眼衣原體和衣原體等非典型性肺炎的首選， 而非所有的大環(huán)內(nèi)酯類藥物。2024； 45(2):8390 2. Bradley HS,et al. Clin Infect Dis. 2024 。 47:S241–48 第四十四頁，共五十一頁。 非典型性肺炎發(fā)生率高，不容無視 患兒分組，研究 (人數(shù) ) 病原體分離比例 肺炎鏈球菌 其他細(xì)菌 病毒 非典型性病原體 入院患兒： Michelow ,et al. 2024 年 (n =154) 44 3 58 23 Juv233。2024； 45(2):8390 胸部 X片征象與病原體的關(guān)系 根據(jù)胸部 X片征象區(qū)分細(xì)菌性與非細(xì)菌性肺炎很不敏感，胸片不能鑒別不同病原的肺炎 對(duì)同一肺炎胸片判斷是病毒還是細(xì)菌性肺炎難以一致，與細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果存在明顯假陰性錯(cuò)誤，因此胸片對(duì)患兒病原體提示性差 兒童 CAP病原特異性診斷方法： 病原培養(yǎng)別離； 免疫學(xué)特異性抗原和抗體檢測(cè)； 應(yīng)用聚合酶鏈反響 (PCR)技術(shù)對(duì)病原體特異性基因片斷進(jìn)行檢測(cè) . 但是，上述方法僅作病原學(xué)研究參考，不常規(guī)推薦在臨床開展 中國指南 第四十二頁，共五十一頁。 JRS指南： CAP患兒病原學(xué)診斷困難 ? 病毒性肺炎和支原體肺炎起初可有肺間質(zhì)病變，胸部聽診可無異常，當(dāng)影像學(xué)檢查診斷為肺炎時(shí)，接下來應(yīng)做血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)或者采取鼻咽分泌物培養(yǎng)，以進(jìn)一步確認(rèn)病原體； ? 然而，小兒下呼吸道感染部位無創(chuàng)性取樣不易實(shí)現(xiàn)，支氣管分泌物取樣也有可能被上呼吸道和口腔菌群污染； ? 因此， CAP病原學(xué)診斷困難 JRS指南 Uehara S， et International 2024； 53： 264–276 第四十一頁，共五十一頁。 IDSA指南： CAP患兒病原學(xué)診斷困難 血培養(yǎng) 一般情況下門診患兒無需做血培養(yǎng)，但對(duì)經(jīng)抗菌素治療后病癥無改善，病癥逐漸增多或臨床表現(xiàn)惡化的患兒需進(jìn)行血培養(yǎng) 疑心是中至重度細(xì)菌性 CAP住院患兒，尤其是有并發(fā)癥者需做血培養(yǎng) 隨訪期血培養(yǎng)： 對(duì)臨床病癥明顯改善的肺炎球菌菌血癥患兒無需重復(fù)血培養(yǎng) 不管臨床病癥如何，金黃色葡萄球菌感染導(dǎo)致的菌血癥需重做血培 有痰住院患兒應(yīng)進(jìn)行痰培養(yǎng)與涂片革蘭染色 尿抗原檢測(cè)：假陽性率高，不推薦用于診斷肺炎鏈球菌肺炎 混合感染率高：很難將別離出單種病原體，一般情況下是 23種病原體混合存在，應(yīng)考慮非典型性病原體的存在 Bradley HS,et al. Clin Infect Dis. 2024 。 根據(jù) CAP患兒年齡分組來評(píng)估病原體分布情況，且給出具體推薦意見 JRS 中國指南 第三十八頁，共五十一頁。 CAP治療療程及臨床指導(dǎo)意義 常見病原體治療療程 ? 肺炎鏈球菌肺炎療程： 710天 ? 流感嗜血桿菌、 MSSA肺炎： 14天左右 ? MRSA肺炎： 2128天 ? 革蘭陰性腸桿菌肺炎： 1421天 ? 銅綠假單胞菌肺炎： 2128天 ? 肺炎支原體、衣原體肺炎： 1421天，個(gè)別須更長 ? 嗜肺軍團(tuán)菌肺炎： 2128天 ? 應(yīng)根據(jù)個(gè)體差異定療程 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分學(xué)會(huì)呼吸組 .中華兒科雜志 。 針對(duì) CAP病原體的抗菌治療 (2) 病原體 抗菌藥物 銅綠假單胞菌 輕度者：首選頭孢哌酮 /舒巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林 /舒巴坦等； 危重者：宜聯(lián)合治療，可選第 3代頭孢菌素或碳青霉烯類聯(lián)合氟喹諾酮或丁胺卡那，因可引起不良反應(yīng)，故應(yīng)在家長知情的情況下使用 B族鏈球菌 首選大劑量青霉素、阿莫西林、氨芐西林 厭氧菌 首選青霉素聯(lián)用克林霉素或甲硝唑，或阿莫西林、氨芐西林 單核細(xì)胞增多性李司特菌 首選阿莫西林、氨芐西林 嗜肺軍團(tuán)菌 首選 大環(huán)內(nèi)酯類 ，可聯(lián)用利福平 百日咳桿菌、肺炎支原體、衣原體 首選 大環(huán)內(nèi)酯類 ， 8歲以上者可選用多西環(huán)素 大環(huán)內(nèi)酯類 可覆蓋可治療非典型性病原體，而且還可覆蓋流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌等細(xì)菌感染 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分學(xué)會(huì)呼吸組 .中華兒科雜志 。 針對(duì) CAP病原體的抗菌治療 (1) 病原體 抗菌藥物 肺炎鏈球菌 青霉素敏感肺炎鏈球菌首選青霉素，青霉素中介肺炎鏈球菌首選大劑量青霉素或阿莫西林，青霉素耐藥肺炎鏈球菌首選頭孢曲松、頭孢噻肟、萬古霉素 流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌 首選阿莫西林 /克拉維酸、氨芐西林 /舒巴坦，備選 23代頭孢菌素或新一代大環(huán)內(nèi)酯類 葡萄球菌 MSSA、 MSCNS首選苯唑青霉素、氯唑青霉素，備選 12代頭孢菌素 MRSA、 MRCNS首選萬古霉素 或聯(lián)用利福平 腸桿菌科細(xì)菌 (大腸桿菌、肺炎克雷伯菌、變形桿菌等 ) 不產(chǎn) ESBLs菌：首選頭孢他啶、頭孢哌酮、替卡西林 /克拉維酸、哌拉西林 /三唑巴坦等 產(chǎn) ESBLs菌：首選亞胺培南、美羅培南、帕尼培南 產(chǎn) AmpC酶者：首選頭孢吡肟 不管是輕度還是重度 CAP在明確病原之后應(yīng)選擇針對(duì)該病原菌的抗菌素 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分學(xué)會(huì)呼吸組 .中華兒科雜志 。 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分學(xué)會(huì)呼吸組 .中華兒科雜志 。2024；