【正文】 者管理制度非計劃再次手術(shù)管理制度與流程及監(jiān)管措施 麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序 麻醉醫(yī)師能力評價與再授權(quán)制度及程序 麻醉前病情評估制度 麻醉前知情同意制度麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程 麻醉效果評定的規(guī)范與流程 手術(shù)中用血制度與輸血流程重癥醫(yī)學(xué)科各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)制度、程序 重癥患者分級查房及多科聯(lián)合查房制度 醫(yī)療安全(不良)事件的無責(zé)上報制度 感染性疾病科各項規(guī)章制度與流程（無） 醫(yī)院污水感染垃圾污物處理管理制度 突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情信息監(jiān)測報告的制度與流程傳染病報告責(zé)任獎懲制度 有中醫(yī)科的工作制度中醫(yī)與西醫(yī)臨床科室的會診、轉(zhuǎn)診制度 中藥質(zhì)量管理制度 康復(fù)意外緊急處置預(yù)案與流程 康復(fù)患者及家屬滿意度評價的制度與流程 對患者病情及所能承受能力確認(rèn)規(guī)定 住院患者醫(yī)療安全管理制度和措施 疼痛科制度 疼痛科醫(yī)療風(fēng)險防范及應(yīng)急預(yù)案 藥品遴選制度 藥品采購供應(yīng)管理制度與流程 藥品質(zhì)量管理相關(guān)制度藥品質(zhì)量報告途徑與流程 藥品儲存管理制度 藥品有效期管理相關(guān)制度與處理流程 特殊藥品管理制度 “麻、精”藥品實行三級管理和“五專”管理的制度與程序 急救、備用藥品管理和使用及領(lǐng)用、補(bǔ)充管理制度及流程 藥品的調(diào)劑制度與操作規(guī)程 藥品召回管理制度與處置流程 處方點(diǎn)評管理制度 用藥交待的制度與程序 超說明書用藥規(guī)定 醫(yī)院處方管理辦法實施細(xì)則 患者自帶藥品管理制度 發(fā)(用)藥差錯登記、報告的制度與程序 差錯分析制度與改進(jìn)措施 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制 抗菌藥物分級管理制度 抗菌藥物分級管理制度實施方案及措施 醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限制度與程序 藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理制度與程序 藥品不良反應(yīng)監(jiān)測與藥害事件監(jiān)測報告制度 突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案 實驗室安全管理制度和流程 易燃、易爆物品的儲存使用制度 化學(xué)危險品管理制度 檢驗報告雙簽字制度（急診除外）檢驗科復(fù)檢制度 檢驗報告單書寫制度 檢驗科與臨床科室定期溝通制度 檢驗科試劑與校準(zhǔn)品管理制度 病理醫(yī)生專業(yè)水平定期考核制度 工作中產(chǎn)生的廢棄有害液體統(tǒng)一回收的制度與程序（無） 病理診斷的相關(guān)制度與流程 上級醫(yī)師會診制度（無） 病理診斷報告補(bǔ)充、更改、遲發(fā)管理制度 細(xì)胞學(xué)篩查與細(xì)胞學(xué)診斷有相關(guān)的制度與流程（無） 病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時溝通的相關(guān)制度與流程 醫(yī)療廢物、危險化學(xué)品和生物安全管理制度（無）新增病理診斷技術(shù)應(yīng)用的審批與管理制度病理科不合格標(biāo)本處理制度與程序 病理醫(yī)師承擔(dān)標(biāo)本的檢查和取材的相關(guān)制度與流程 試劑與儀器設(shè)備管理制度 放射科診斷報告書寫規(guī)范、審核制度及流程 影像科重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度 放射安全管理相關(guān)制度與落實措施（無） 臨床輸血管理制度 用血申報登記、血液入出庫管理、血液核對、血液貯存及相容性檢測的制度（無） 輸血前檢驗和核對制度 血液貯存質(zhì)量監(jiān)測、信息反饋制度 血液出入庫的核對、領(lǐng)發(fā)登記制度 輸血前和輸血期間的血液管理制度 控制輸血感染方案 輸血不良反應(yīng)處理預(yù)案及制度 輸血相容性監(jiān)測實驗質(zhì)量管理制度 醫(yī)院重點(diǎn)科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度 手術(shù)部位、導(dǎo)尿管尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組等主要部位感染具體預(yù)防控制措施 醫(yī)院感染暴發(fā)報告與處置預(yù)案 抗菌藥物合理應(yīng)用管理制度及獎懲辦法 抗菌藥物分級管理制度及措施方案與措施 重點(diǎn)部門消毒隔離制度 血液透析室接診制度 醫(yī)院感染管理各項有關(guān)制度完整版 血液透析室接診制度 透析器復(fù)用的管理制度和流程 病案室病歷管理工作制度 病案服務(wù)管理制度與程序第三篇：二甲護(hù)理目錄急救設(shè)備應(yīng)急調(diào)配方案 護(hù)理部病人告知制度（護(hù)理管理手冊）a患者合法權(quán)益保障制度患者合法權(quán)益細(xì)則《授權(quán)委托書》《患者知情同意書》保護(hù)患者隱私權(quán)的制度》（未制定）患者隱私權(quán)保護(hù)具體措施，方法保護(hù)患者合法權(quán)益的方案《腕帶識別標(biāo)示制度》1《PDA更新完善說明》1急診、新生兒、IＣＵ、產(chǎn)房、手術(shù)室使用條碼PDA管理1《佩戴腕帶流程》、1《患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對程序》1《履行查對制度的規(guī)章制度和程序》1《患者轉(zhuǎn)科護(hù)理流程》1《急診門診與病房及ICU患者交接流程》1《急診門診與手術(shù)室患者交接流程》1《產(chǎn)科病房與產(chǎn)房患者交接流程》 《病區(qū)患者轉(zhuǎn)入ICU流程》2《ICU患者轉(zhuǎn)入病區(qū)流程》2《接手術(shù)患者入手術(shù)室流程》2《送手術(shù)患者回病區(qū)流程》2《接剖宮產(chǎn)新生兒入產(chǎn)科病區(qū)流程》2《新生兒轉(zhuǎn)入小兒內(nèi)科病區(qū)流程》2《新生兒轉(zhuǎn)入新生兒搶救室流程》2無名患者身份標(biāo)識的方法和核對流程2《患者轉(zhuǎn)接時的身份識別與交接登記制度的規(guī)章制度和程序》2《制定患者轉(zhuǎn)科交接登記本》 《佩戴腕帶工作流程》3護(hù)理部“腕帶”檢查督導(dǎo)記錄3護(hù)理部“腕帶”檢查督導(dǎo)記錄（圖表），體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。《壓瘡上報匯總表》 《壓瘡案例分析》住院患者壓瘡發(fā)生率及嚴(yán)重程度（2011年、2012年比較）《壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范》 《給藥護(hù)士準(zhǔn)入制度》。《口服給藥操作流程》護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會的通知 護(hù)理管理體系結(jié)構(gòu)圖護(hù)理管理委員會會議記錄，有分管院長參加的專題會議記錄 制定護(hù)理管理目標(biāo)制定個層次護(hù)理管理崗位配置標(biāo)準(zhǔn)及人員名單 護(hù)理管理崗位崗位職責(zé)、考核標(biāo)準(zhǔn)、方法 各層次護(hù)理管理者有考核 《“十二五”護(hù)理發(fā)展規(guī)劃》 護(hù)理部2012工作計劃 護(hù)理部2013度工作計劃護(hù)理質(zhì)量與安全委員會護(hù)理工作進(jìn)程會議記錄 護(hù)理部對2012年第一季度護(hù)理工作總結(jié)報告 護(hù)理部對2012年上半護(hù)理工作總結(jié)報告 建立護(hù)理垂直管理體系的工作方案。各級護(hù)理人員準(zhǔn)入制度 《護(hù)理人員崗前培訓(xùn)制度 《護(hù)理人員繼續(xù)教育制度》?！蹲o(hù)理人員技能定期評估制度》（護(hù)士分層級管理制度）《護(hù)理人員外出培訓(xùn)、進(jìn)修制度》 《護(hù)理人員職業(yè)暴露防護(hù)管理制度》。90、《特殊崗位護(hù)理人員準(zhǔn)入管理辦法》。9護(hù)理人員準(zhǔn)入審批表及名單。9《護(hù)理崗位資質(zhì)準(zhǔn)入人員名單》及執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件。9特殊崗位護(hù)理人員準(zhǔn)入材料：（待完善）92012年醫(yī)院護(hù)理人員培訓(xùn)計劃 9《2012年全院護(hù)理大講座目錄》 9建立護(hù)士崗位責(zé)任制整體護(hù)理的工作方案與具體措施 100、護(hù)理人員分級管理檔案（護(hù)士N0、NNNN4）10《護(hù)理管理目標(biāo)》。一級、二級、危重護(hù)理、護(hù)理文書、?？?、特殊單元、基本技術(shù)等10科室護(hù)理管理目標(biāo)完成指標(biāo)。10《臨床護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》。10《護(hù)理工作制度、流程及應(yīng)急預(yù)案》10關(guān)于醫(yī)院規(guī)章制度、崗位職責(zé)、操作常規(guī)變更審批規(guī)定（紅頭文件）。護(hù)理制度、操作常規(guī)修訂制度－201相關(guān)制度手冊有實施、修訂標(biāo)識。11護(hù)理崗位說明書111全院護(hù)理人員信息表 11護(hù)理績效考核表11護(hù)士考核優(yōu)秀人員名單—20122013 11《護(hù)理崗位資質(zhì)準(zhǔn)入審批表》。11《護(hù)理人員崗位說明書》醫(yī)院2012年聘用制護(hù)士招聘啟事。122012年聘用制職工工資明細(xì)。13護(hù)理人員調(diào)配記錄，體現(xiàn)調(diào)配事由，如：群體燒傷，重大車禍等情況人員調(diào)配。13機(jī)動護(hù)士名單 13機(jī)動護(hù)士培訓(xùn)計劃 1機(jī)動護(hù)士培訓(xùn)目錄 14機(jī)動護(hù)士考核成績14護(hù)理部有《護(hù)理應(yīng)急預(yù)案演練記錄》 14機(jī)動護(hù)士與護(hù)士總數(shù)比例表 14全院護(hù)理人員配置與分析表 14《護(hù)理崗位說明書14《護(hù)理專業(yè)技術(shù)職務(wù)評審、聘任管理辦法》 14護(hù)理人員配置與分析表 14病房床護(hù)比14《護(hù)理人員彈性調(diào)配方法》 150、機(jī)動護(hù)士名單15護(hù)理人員調(diào)配記錄，體現(xiàn)調(diào)配事由，如：工作量增加、護(hù)士休假等情況時的人員調(diào)配。15醫(yī)院績效考核方案？？？護(hù)理人員績效考核管理制度 15病區(qū)績效分配明細(xì)表15護(hù)理部—護(hù)士對績效分配方案滿意度調(diào)查 152012年全院護(hù)理人員培訓(xùn)計劃 152012年醫(yī)院護(hù)理人員培訓(xùn)落實記錄 15護(hù)理部人員分工表160、《護(hù)理人員外出進(jìn)修、學(xué)習(xí)、參加學(xué)術(shù)會經(jīng)費(fèi)匯總》 16《2012年醫(yī)院護(hù)理人員培訓(xùn)計劃》。16《專業(yè)技術(shù)崗位競爭聘任實施辦法》（關(guān)于進(jìn)修的規(guī)定）。16護(hù)理人員外出進(jìn)修、會議、學(xué)習(xí)培訓(xùn)登記 16醫(yī)院?？谱o(hù)士培養(yǎng)方案。16開展?？谱o(hù)士日常訓(xùn)練所需的師資，設(shè)備設(shè)施 16醫(yī)院?？谱o(hù)理學(xué)術(shù)小組培訓(xùn)計劃。17專科護(hù)士培訓(xùn)證書 17《護(hù)理行為規(guī)范指南》 17《護(hù)理行為規(guī)范》修改意見征求稿 17《護(hù)理行為規(guī)范》（修訂版）172012年《“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范醫(yī)院”活動方案》 172012年《深入開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)方案》 17優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)考核標(biāo)準(zhǔn)17推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵機(jī)制。19《危重患者風(fēng)險評估、安全護(hù)理制度、措施》。20《手術(shù)后健康宣教記錄》20《手術(shù)前健康宣教記錄》 20《醫(yī)囑制度》20《執(zhí)行口頭醫(yī)囑工作流程》 20《護(hù)士治療流程》、2《可疑藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測報告管理制度》。常用儀器設(shè)備和搶救物品使用制度和流程 2《急救車管理制度》22《常用儀器、設(shè)備操作流程》22護(hù)理部健康教育專項督導(dǎo)記錄 22《護(hù)理文書書寫基本標(biāo)準(zhǔn)》 22電子護(hù)理病歷書寫基本標(biāo)準(zhǔn) 22《護(hù)理文書質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》 22電子護(hù)理病歷質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 22《護(hù)理會診人員資質(zhì)要求》 22護(hù)理會診人員名單22關(guān)于調(diào)護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會的決定 22012年 2013年醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量控制計劃 232012年2013年護(hù)理質(zhì)控辦法 23護(hù)理質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)圖 23護(hù)理質(zhì)量管理組織人員職責(zé)23護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會會議記錄 23護(hù)理質(zhì)量考核檢查記錄23醫(yī)療不良事件報告流程，不良事件上報表 23醫(yī)療安全（不良）事件報告網(wǎng)絡(luò)23護(hù)理部“不良事件案例成因分析”報告。2護(hù)理部培訓(xùn)或應(yīng)急預(yù)案演練記錄意外事件防范與應(yīng)急預(yù)案第四篇：二甲醫(yī)院規(guī)章制度目錄目錄●手術(shù)室工作制度 ●手術(shù)室查對制度 ●消毒隔離制度●手術(shù)病人安全管理制度 ●不良事件上報制度 ●交接班制度●手術(shù)物品清點(diǎn)制度 ●手術(shù)器械物品管理制度 ●手術(shù)參觀管理制度 ●術(shù)前術(shù)后病人訪視制度 ●手術(shù)室衛(wèi)生清潔制度 ●手術(shù)室輸血工作制度 ●搶救工作制度 ●手術(shù)標(biāo)本管理制度●手術(shù)室與臨床科室溝通制度 ●一次性手術(shù)用品的使用規(guī)定 ●體位擺放制度 ●更衣室管理制度 ●手術(shù)室護(hù)士長職責(zé) ●手術(shù)室器械護(hù)士職責(zé) ●手術(shù)室巡回護(hù)士職責(zé)●手術(shù)室值班護(hù)士職責(zé)（含夜班）●內(nèi)鏡的清洗方法與步驟●內(nèi)鏡消毒技術(shù)規(guī)范●手術(shù)室無菌技術(shù)●手衛(wèi)生規(guī)范●手術(shù)病人預(yù)防壓瘡常規(guī)●特殊感染病人手術(shù)室的處理●手術(shù)間終末處理常規(guī)●手術(shù)室潔具處理要求●消毒液使用常規(guī)●手術(shù)室保潔工作要求●手術(shù)室護(hù)士職業(yè)防護(hù)措施●手術(shù)病人預(yù)防低體溫常規(guī)●手術(shù)室急危重癥搶救及監(jiān)護(hù)●手術(shù)室質(zhì)量控制管理小組成員及職責(zé) ●手術(shù)窒接診手術(shù)病人工作流程●洗手護(hù)士工作流程●巡回護(hù)士工作流程●標(biāo)本送檢工作流程●供應(yīng)護(hù)士工作程序●手術(shù)室對接車的使用流程●患者墜床與跌倒報告與傷情認(rèn)定制度和程序 ●病人安全管理制度●住院患者墜床、跌倒的預(yù)案及工作流程●患者墜床、跌倒等意外事件的相關(guān)制度 ●管道標(biāo)識管理制度●腕帶使用管理制度●護(hù)理風(fēng)險及壓瘡風(fēng)險評估與報告制度 ●院內(nèi)關(guān)鍵科室間的患者轉(zhuǎn)接流程●住院患者身份識別、轉(zhuǎn)接與登記制度●轉(zhuǎn)科交接登記制度、交接程序和身份識別措施 ●醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露處理流程●穿針帶線法●鋪無菌臺法●穿手術(shù)衣技術(shù)（背遮式）●手術(shù)體位擺放技術(shù)操作常規(guī)●膽囊切除術(shù)的手術(shù)配合●胃大部切除術(shù)的手術(shù)配合●右半結(jié)腸切除術(shù)的手術(shù)配合●腹股溝斜疝修補(bǔ)手術(shù)配合●闌尾切除術(shù)的手術(shù)配合●甲狀腺次全切除術(shù)的手術(shù)配合●大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)手術(shù)配合●腎切除術(shù)的手術(shù)配合●腎上腺切除術(shù)的手術(shù)配合●前列腺摘除術(shù)切除術(shù)的手術(shù)配合●食管癌切除術(shù)的手術(shù)配合●肺葉切除術(shù)的手術(shù)配合●經(jīng)口鼻蝶竇入路垂體瘤摘除術(shù)手術(shù)配合 ●經(jīng)鼻入路垂體瘤摘除術(shù)手術(shù)配合●開顱手術(shù)配合●全子宮切除術(shù)手術(shù)配合●卵巢囊腫剔除術(shù)手術(shù)配合●陰式子宮切除及陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)配合 ●靜脈輸液（靜脈留置針技術(shù)）●外科手消毒●無菌技術(shù)●高頻電刀使用操作規(guī)程●腹腔鏡操作規(guī)程●雙極電凝操作規(guī)程●氣壓止血帶操作規(guī)程●C臂X線機(jī)使用操作規(guī)程●手術(shù)中發(fā)生火災(zāi)的應(yīng)急預(yù)案及程序●手術(shù)中突然停水的應(yīng)急預(yù)案及程序●手術(shù)中突然停電的應(yīng)急預(yù)案及程序●手術(shù)室中急用手術(shù)器械的應(yīng)急預(yù)案及程序 ●多臺急診手術(shù)等突發(fā)的應(yīng)急預(yù)案及程序 ●手術(shù)室接診手術(shù)病人流程●手術(shù)室靜脈輸血工作程序●手術(shù)物品清點(diǎn)流程第五篇：信息科二甲評審目錄信息科二甲評審目錄 (1分)成錦亮中長期規(guī)劃工作計劃項目進(jìn)展日志（落實情況）(2分)成錦亮 岳婷領(lǐng)導(dǎo)小組（紅頭文件）信息化建設(shè)會議記錄信息科室人員配置信息科管理制度協(xié)調(diào)機(jī)制管理(2分)石峰 王文浩信息化系統(tǒng)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)信息系統(tǒng)詳細(xì)介紹完善計劃于措施(2分)袁美寶郭凱明 馮權(quán)等級保護(hù)工作領(lǐng)導(dǎo)小組（紅頭文件）權(quán)限分級管理制度應(yīng)急預(yù)案運(yùn)維管理制度及落實情況