【正文】 診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，保障患者的安全，評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。、制度與質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評(píng)價(jià)，提出持續(xù)改進(jìn)的具體措施。（不良）事件無責(zé)上報(bào)的制度。，并根據(jù)相關(guān)指標(biāo)的分析改進(jìn)質(zhì)量與安全管理。，按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染病患者，不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳染病患者。（4）有完善的感染性疾病科各項(xiàng)規(guī)章制度與流程、崗位職責(zé)，并執(zhí)行。，培訓(xùn)內(nèi)容至少包 括：（1）有關(guān)傳染病防治的法律、法規(guī)、部門規(guī)章、工作制度。、分診制度。，防護(hù)措施適宜。《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求制定醫(yī)院醫(yī)療廢物（包括污水處理）管理制度與處理規(guī)范?！锻话l(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報(bào)告管理辦法》、《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范（試行）》制定突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情信息監(jiān)測報(bào)告的制度與流程。，內(nèi)容包括：（1）傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章、技術(shù)操作規(guī)范。（3）傳染病的處臵規(guī)范與處臵流程。十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)、崗位職責(zé)及體現(xiàn)中醫(yī)特色的診療規(guī)范，并落實(shí)。，開展疑難危急重癥的病情評(píng)估，制定適宜的診療方案。，對(duì)采購、驗(yàn)收、貯存、調(diào)劑、煎煮等環(huán)節(jié)實(shí)行質(zhì)量控制。十一、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)、損傷的急性期臨床康復(fù)為重點(diǎn)的康復(fù)指南/規(guī)范。，根據(jù)患者的病情與主管醫(yī)生共同商定治療計(jì)劃/方案。、診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程。并組織實(shí)施。： 。十二、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）、崗位職責(zé)與診療范圍、診療規(guī)范?！癢HO三階梯止痛原則”及“藥物止痛五條原則”，制定適宜的診療方案。。，有醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)，并組織實(shí)施：（1）住院患者使用物理約束的的例數(shù)。（3）出院時(shí)患者仍二種及以上抗精神病藥聯(lián)合應(yīng)用的的例數(shù)。（5）墜床等意外傷害的例數(shù)。十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)，有協(xié)調(diào)機(jī)制。、抗腫瘤藥物、血液制劑、生物制劑及高危藥品臨床使用管理辦法。定期對(duì)庫存藥品進(jìn)行養(yǎng)護(hù)和質(zhì)量檢查。效期藥品先進(jìn)先用、近期先用，對(duì)過期、不適用藥品及時(shí)妥善處理，有控制措施和記錄。“麻、精”藥品實(shí)行三級(jí)管理和“五?！惫芾淼闹贫扰c程序?！疤厥夤芾硭幤贰钡膽?yīng)急預(yù)案。《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》和《處方管理辦法》等有關(guān)規(guī)定制定藥品調(diào)劑制度和操作規(guī)程。根據(jù)臨床需要開展的腸外營養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥在病房（區(qū)）分散調(diào)配的應(yīng)參照《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》和《靜脈用藥集中調(diào)配操作規(guī)程》進(jìn)行改善，有管理制度、有措施。有整改措施?！夺t(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》的要求制定醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度，組織健全，責(zé)任明確，有處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施細(xì)則和執(zhí)行記錄?！短幏焦芾磙k法》對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核和調(diào)配發(fā)藥，并根據(jù)具體情況對(duì)患者進(jìn)行用藥交代的制度與程序。，對(duì)臨床超常用藥趨勢及時(shí)干預(yù)，有干預(yù)和改進(jìn)措施。、精神等特殊藥品開具符合《處方管理辦法》規(guī)定。確需使用應(yīng)符合規(guī)定?！秶一舅幬锱R床應(yīng)用指南》、《國家基本藥物處方集》有關(guān)要求，有優(yōu)先使用國家基本藥物的相關(guān)規(guī)定。（★）【C】 ：（1）將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排。（3）根據(jù)各臨床科室不同專業(yè)特點(diǎn)，設(shè)定抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)。（2）設(shè)定本科抗菌藥物應(yīng)用控制執(zhí)行指標(biāo)，落實(shí)到人。（★）、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制。（★）。、品規(guī)數(shù)量。，組織層次清晰，人員分工明確，體現(xiàn)良好的合作，各部門無縫隙銜接，對(duì)突發(fā)事件善后工作及還原應(yīng)急能力有明確規(guī)定。十五、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)。（2）征求相關(guān)臨床科室專家意見。（4）評(píng)估開展該檢驗(yàn)項(xiàng)目所需人力、設(shè)備及空間資源。（6）核定該項(xiàng)目的收費(fèi)情況或在衛(wèi)生與物價(jià)行政部門備案情況。，并詳細(xì)記錄處理過程。，并保留各種消毒記錄?！綜】?！綜】依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)要求制定實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水的處理流程并落實(shí)?！綜】 。、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。、統(tǒng)一，有書寫制度。，檢驗(yàn)回報(bào)時(shí)間控制等相關(guān)制度。（2）血涂片評(píng)價(jià)和分類計(jì)數(shù)的質(zhì)量控制流程。（4）尿液分析和臨床顯微鏡檢查的質(zhì)量控制流程。（6）病毒鑒定的實(shí)驗(yàn)室須保留相關(guān)記錄。【C】、維護(hù)規(guī)程。有完善的醫(yī)師專業(yè)水平定期考核制度。（“免疫組化”可選）【C】、石蠟切片、冰凍切片、免疫組化，其質(zhì)量與時(shí)限符合相關(guān)規(guī)定。環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)安全防護(hù)符合規(guī)定。，有復(fù)查制度、科內(nèi)會(huì)診制度。，并有相應(yīng)的記錄和簽字。（2）標(biāo)本的大體描述、鏡下描述和病理診斷。（4）報(bào)告醫(yī)師簽名（蓋章），報(bào)告時(shí)間?！綜】 、更改或遲發(fā)的管理制度與程序：（1）病理報(bào)告發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)非原則性的問題，可以補(bǔ)充報(bào)告的形式進(jìn)行修改。（3）每一份補(bǔ)充或更改的病理報(bào)告均遵循了病理報(bào)告補(bǔ)充或更改的制度與審核批準(zhǔn)流程，并需在病理檔案中有完整記錄。、準(zhǔn)確的相關(guān)制度。（2）細(xì)胞病理診斷報(bào)告在2個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出，疑難病例和特殊病例除外。（4）細(xì)胞病理學(xué)診斷報(bào)告的簽發(fā)必須由具有資質(zhì)的病理醫(yī)師完成。，解釋病理檢查結(jié)果，為臨床診斷與外科手術(shù)方案提供支持。、崗位職責(zé)、病理技術(shù)規(guī)范、病理診斷規(guī)范和操作常規(guī)等質(zhì)量管理文件。、送達(dá)、固定時(shí)間記錄（時(shí)間精確到分鐘）及標(biāo)本交接的相關(guān)規(guī)定與程序。有標(biāo)本和申請(qǐng)單交接等相關(guān)制度。（3）標(biāo)本從離體到固定的時(shí)間不宜超過半小時(shí)。（5）原則上不接收口頭申請(qǐng)的標(biāo)本，特殊情況下，可先按流程接收和處理標(biāo)本，需在限定的時(shí)間內(nèi)（如24小時(shí)）補(bǔ)充書面病理申請(qǐng)單，否則不應(yīng)出具書面病理報(bào)告。（1）不合格標(biāo)本包括，申請(qǐng)單與相關(guān)標(biāo)本未同時(shí)送達(dá)病理實(shí)驗(yàn)室；申請(qǐng)單中填寫的內(nèi)容與送檢標(biāo)本不符合；標(biāo)本上無有關(guān)患者姓名、科室等標(biāo)志；申請(qǐng)單內(nèi)填寫的字跡潦草，不清；申請(qǐng)單中漏填重要項(xiàng)目；標(biāo)本嚴(yán)重自溶、腐敗、干涸等；標(biāo)本過小，不能或難以制作切片；其他可能影響病理檢查可行性和診斷準(zhǔn)確性的情況。（3）曾被拒收的標(biāo)本再次送檢合格，需在申請(qǐng)單上標(biāo)注。（2）核對(duì)申請(qǐng)單的編號(hào)與標(biāo)本的編號(hào)、標(biāo)本的份數(shù)是否相符，申請(qǐng)單與標(biāo)本應(yīng)有雙標(biāo)志和雙核對(duì)。（4）有標(biāo)本觀察的文字記錄。（6）組織塊的編號(hào)應(yīng)該每塊分別編號(hào)，一一對(duì)應(yīng)。（2）對(duì)于難以明確診斷、交界性病變、送檢組織不適宜等狀況，病理醫(yī)師可以不作出明確診斷，等待石蠟切片報(bào)告。（4）從標(biāo)本接收到發(fā)出報(bào)告的時(shí)間，應(yīng)在病理申請(qǐng)單上注明。（1）每一批次的特殊染色必須設(shè)陽性對(duì)照，可利用組織中的內(nèi)對(duì)照。（3）更換新的染色試劑后，必須使用染色陽性和陰性組織進(jìn)行驗(yàn)證，并有相應(yīng)的文字記錄和染色切片檔案，相關(guān)檔案保留2年。（5）特殊染色結(jié)果不能作為最終診斷，必須由病理醫(yī)師結(jié)合形態(tài)學(xué)綜合判斷。有相關(guān)操作規(guī)定與流程。（1）每一批次的免疫組化染色必須設(shè)陽性對(duì)照，可利用組織中的內(nèi)對(duì)照。（3）更換抗體后，需要有用陽性和陰性組織進(jìn)行有效性驗(yàn)證，并有相應(yīng)的文字記錄和染色切片檔案，相關(guān)檔案保留2年。（5）病理醫(yī)師必須熟悉各種抗體染色結(jié)果，陽性信號(hào)表達(dá)部位、其診斷應(yīng)用范圍，以期做到正確的結(jié)果判讀。、試劑的質(zhì)控管理制度和完善的記錄。（1）儀器、試劑和耗材采購、使用符合國家有關(guān)規(guī)定，達(dá)到相關(guān)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。（2）有儀器設(shè)備的運(yùn)行、維修檔案。（4）有因病理儀器、試劑所致的安全事件報(bào)告、調(diào)查和處理流程。（6）有儀器設(shè)備、試劑使用制度與程序。，相關(guān)人員具備緊急搶救能力，有與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程。【B】符合“C”，并?！綜】?！綜】 、審核制度與流程?！綜】 。、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作常規(guī)。、檢查、處臵規(guī)范和流程?！芭R床輸血管理實(shí)施細(xì)則”和考核辦法。、采集血標(biāo)本等制度與流程，并遵循。（2）有應(yīng)急用血預(yù)案。（4）有采集血標(biāo)本的流程。，定期評(píng)價(jià)與分析用血趨勢。識(shí)的教育與培訓(xùn)，促進(jìn)臨床合理用血。【C】 、血液入出庫管理、血液核對(duì)、血液貯存及相容性檢測的制度，服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)。（2）供、受血者血型復(fù)查率為100%。（4）用血的申請(qǐng)單、發(fā)血單、輸血記錄格式規(guī)范、書寫規(guī)范、信息記錄完整。，實(shí)施記錄及時(shí)、規(guī)范，并保存。（1）凡遇輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血的患者，應(yīng)告知患者，并建議篩選不規(guī)則抗體。（3）交叉配血必須采用能檢查不完全抗體的介質(zhì)或?qū)嶒?yàn)方法。（5）輸血前，兩名醫(yī)護(hù)人員再核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋各項(xiàng)內(nèi)容，執(zhí)行雙人、雙核對(duì)、簽字制度。（1）有緊急用血的應(yīng)對(duì)預(yù)案文件?！綜】醫(yī)院有輸血前和輸血期間的血液管理制度：（1）醫(yī)院要有明文規(guī)定流程確?；颊咴诖_認(rèn)過程中、輸血前、輸血中和輸血后的監(jiān)測中的安全。由兩名工作人員來核對(duì)。（4）制定使用輸血器和輔助設(shè)備（如血液復(fù)溫和細(xì)胞過濾器）的操作規(guī)范與流程。（6）明確規(guī)定只有法規(guī)明確可以加到血液中的藥物或已有證據(jù)表明加到血液中是安全的、不會(huì)對(duì)血液成分造成不良影響的某種藥物才可以加到血中，否則，%的氯化鈉可以加到血液或血液成分中。（8）輸血前、輸血中和輸血后要全程監(jiān)測患者，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)的征兆，記錄在病歷中。：（1）有落實(shí)控制輸血感染方案的執(zhí)行記錄。（3）開展輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理工作制度和執(zhí)行記錄。（5）受血者輸血前按照相關(guān)規(guī)定對(duì)經(jīng)血液傳播病原體的檢查達(dá)100%。（7）當(dāng)引起或可能已經(jīng)引起輸血傳播性疾病時(shí)，要有通知血站并隨訪的制度與流程。，記錄及時(shí)、規(guī)范。（2）有確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施。（4）一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時(shí)（不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷），立即停止輸血，并調(diào)查其原因。（5）輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應(yīng)。2）查看床旁和實(shí)驗(yàn)室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯(cuò)。如果可能，該標(biāo)本應(yīng)和受血者輸血前的標(biāo)本進(jìn)行比較。（6）實(shí)驗(yàn)室應(yīng)制定加做其他相關(guān)試驗(yàn)的要求，以及做相關(guān)試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)。（8）當(dāng)輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當(dāng)?shù)认到y(tǒng)問題時(shí)，輸血科主任應(yīng)積極參與解決。（10）職能部門會(huì)同輸血科對(duì)輸血不良反應(yīng)評(píng)價(jià)結(jié)果的反饋率為100%。（血庫）主任對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施的再培訓(xùn)與教育。（2）質(zhì)控品常規(guī)使用前的確認(rèn)。（4）質(zhì)控品檢測數(shù)據(jù)的適當(dāng)分析方法。（6）試驗(yàn)有效性判斷的標(biāo)準(zhǔn)。按照衛(wèi)生行政部門的規(guī)定，有對(duì)準(zhǔn)備輸血的患者進(jìn)行檢查血型及感染篩查（肝功能、乙肝五項(xiàng)、HCV、HIV、梅毒抗體）的相關(guān)規(guī)定。（1）取得患者與法定代理人知情同意，簽署“輸血治療同意書”。（3）《輸血治療知情同意書》入病歷保存。十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)《醫(yī)院感染管理辦法》建立醫(yī)院感染管理組織，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作。，并依據(jù)上級(jí)部門與醫(yī)院感染的有關(guān)要求，制定工作實(shí)施計(jì)劃并落實(shí)?！綜】 。、工作流程及所管轄部門院感特點(diǎn)。、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素管理與監(jiān)測計(jì)劃，并落實(shí)。、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施，并落實(shí)。【C】 。，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。，包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。（MRSA）或耐萬古霉素腸球菌（VRE）的控制措施。，有管理制度。，各部門職責(zé)分工明確。各重點(diǎn)部門應(yīng)了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率?！綜】。，對(duì)消毒與隔離工作存在問題與缺陷分析，總結(jié)，提出改進(jìn)措施。，判定標(biāo)準(zhǔn)。、臨床技術(shù)操作規(guī)范可明示。，按照《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》開展血液透析質(zhì)量及相關(guān)工作，建立合理、規(guī)范的血液透析治療流程?！綜】。（透析中低血壓、肌肉痙攣、惡心和嘔吐、頭痛、胸痛和背痛、皮膚瘙癢、失衡綜合征、透析器反應(yīng)、心律失常、溶血、空氣栓塞、發(fā)熱、透析器破膜、體外循環(huán)凝血）的緊急處理流程?！綜】 ?！綜】，存放在符合條件的庫房內(nèi)。并有應(yīng)對(duì)處理流程。【C】 。（1）復(fù)用前應(yīng)向患者或其委托人說明復(fù)用的意義及可能遇到的不可預(yù)知的危害，可選擇是否復(fù)用并簽署知情同意書。對(duì)可能通過血液傳播的傳染病患者不能復(fù)用。二十一、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）《醫(yī)用氧艙臨床使用安全技術(shù)規(guī)定》和《醫(yī)用氧艙安全管理規(guī)定》等相關(guān)的法律法規(guī)的要求，制定相關(guān)制度與流程。、安全操作和各級(jí)各類人員崗位職責(zé)等制度。（2）不得穿戴能產(chǎn)生靜電的服裝、鞋、帽。（2）超過時(shí)必須進(jìn)行臵換，臵換3分鐘后如達(dá)不到要求，應(yīng)立即停止使用，并采取相應(yīng)處理措施。高壓氧治療的醫(yī)師能夠嚴(yán)格執(zhí)行臨床醫(yī)師的診療方案與醫(yī)囑。在患者入艙時(shí)，按照規(guī)范要求，認(rèn)真做好心理護(hù)理工作，指導(dǎo)患者如何配合治療。并定期演練。，明確各相關(guān)人員職責(zé)，有協(xié)調(diào)機(jī)制。二十二、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）：背景計(jì)數(shù)；儀器校準(zhǔn)；污染排除的安全檢測；處理放射性核素；處理放射活性的垃圾；放臵放射活性的材料；監(jiān)測放射區(qū)域。（1）實(shí)驗(yàn)室須保留放射性核素和放射性藥物從進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室到投藥和最后被銷毀的全程記錄。（3）給藥之前核對(duì)放射性核素種類和劑量的驗(yàn)證結(jié)果。（5）利用放射源標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)備性能，這些放射源與患者診斷中使用的放射性核素具有相同的能量。，并指定該區(qū)域的防護(hù)負(fù)責(zé)人。（1）診斷用場所的布局應(yīng)有助于工作程序，如一端為放射性貯存室，依次為給藥室、候診室、檢查室。（2）給藥室與檢查室應(yīng)分開。（3）候診室應(yīng)靠近給藥室和檢查室，宜有專用廁所。（5）進(jìn)行手術(shù)時(shí)不需特殊防護(hù)措施診斷用場所的布局符合要求。，有質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)計(jì)劃并實(shí)施。并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育。、急診、住院患者寫書符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求病歷記錄?！綜】 ，有應(yīng)急預(yù)案、損毀、篡改、非法借閱使用的相關(guān)制度。，定期提供質(zhì)量評(píng)估報(bào)告。【C】 《病歷書寫基本規(guī)范》的實(shí)施文件，發(fā)至每一位醫(yī)師。“住院病歷首頁”各項(xiàng)信息填寫、錄入正確、可靠。，其熟知“住院病歷首頁”各項(xiàng)信息的定義。