【正文】 活酶時間（APTT）～120IU/kg，皮下注射，每12小時1次；最大劑量10 000IU，每12小時1次1mg/kg，皮下注射，每12小時1次，首劑可以1次靜脈滴注30mg，皮下注射，每12小時1次，～min1靜脈滴注30min，min1靜脈滴注48～96h抗血小板治療中，阿司匹林通過不可逆地抑制血小板內(nèi)環(huán)氧化酶1防止血栓烷A2形成，因而阻斷血小板聚集。每位UA/NSTEMT患者均應(yīng)使用阿司匹林，除非有禁忌證。噻氯匹定的副作用限制了其應(yīng)用，其副作用有：胃腸道反應(yīng)（腹瀉、腹痛、惡心、嘔吐），中性粒細胞減少和罕見的血栓性血小板減少（TTP）。至于氯吡格雷，CAPRIE（the Clopidogrel versus Aspirin Patients at Risks of Ischemia Events）研究，共人選19185例患者，隨機口服阿司匹林325mg/d或氯吡格雷75mg/d，缺血性卒中、心肌梗死或血管性死亡的相對危險度降低，與阿司匹林組相比，%（P=），提示氯吡格雷的療效等于或大于阿司匹林，因而對不能耐受阿司匹林者，氯吡格雷可作為替代治療。PCICURE試驗證明，PCI患者中阿司匹林聯(lián)合使用氯吡格雷與單用阿司匹林比較，PCI后30d的心血管死亡、心肌梗死或急診靶血管重建治療發(fā)生率明顯降低（%%，RR=，P=），1年的上述終點事件也明顯降低。阿司匹林+氯吡格雷可以增加擇期CABG患者術(shù)中、術(shù)后大出血危險，因而準備行CABG者，應(yīng)停用氯吡格雷5～7d。阿司匹林、氯吡格雷和GPIIb/IIIa受體拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用是目前最強的抗血小板措施。結(jié)果GPIIb/IIIa受體拮抗劑在行PCI的UA/NSTEMl患者中可能明顯受益。因此GPIIb/IIIa受體拮抗劑只建議用于準備行PCI的ACS患者，或不準備行PCI，但有高危特征的ACS患者。在UA/NSTEMI中早期使用肝素，可以降低患者AMI和心肌缺血的發(fā)生率，聯(lián)合使用阿司匹林獲益更大。LMWH可以皮下注射，無需監(jiān)測APTT，較少發(fā)生肝素誘導(dǎo)的血小板減少，因此在某些情況下可以替代普通肝素。其他直接抗凝血酶制劑只是用于肝素誘導(dǎo)的血小板減少患者的抗凝治療。但是如果有明確指征，如合并心房顫動和人工機械瓣，則應(yīng)當(dāng)使用華法林。因此不主張在UA/NSTEMl時使用溶栓療法。因此ACS患者應(yīng)在24h內(nèi)檢查血脂，在出院前盡早給予較大劑量他汀類藥物。造影所示的病變程度和特征將決定有無血管重建的指征和血管重建的首選方式。除對造影劑有過敏的患者外，其他患者一般無須特殊預(yù)防措施。通常UA/NSTEMI患者有下列情況時應(yīng)盡早行冠狀動脈造影檢查：（l）UA/NSTEMI患者伴明顯血液動力學(xué)不穩(wěn)定；（2）盡管采用充分的藥物治療，心肌缺血癥狀反復(fù)出現(xiàn)；（3）臨床表現(xiàn)高危，例如：與缺血有關(guān)的充血性心力衰竭或惡性室性心律失常；（4）心肌梗死或心肌缺血面積較大，無創(chuàng)性檢查顯示左心功能障礙，左室射血分數(shù)（LVEF）﹤35%； （5）做過PCI或CABG又再發(fā)心肌缺血者。BENESTENT II試驗對UA患者，特別是亞組分析表明，支架置入術(shù)安全可行且6個月再狹窄率低于球囊成形術(shù)，攜帶有不同藥物的支架益處更為突出。早期PCI與保守治療的比較：對于UA/NSTEMI患者是否常規(guī)行早期PCI一直沒有定論。12個月內(nèi)早期治療組78%而保守治療組43%進行了血管重建，隨訪1年后發(fā)現(xiàn)，早期介入治療組總死亡率顯著降低[%%，RR=， 95%可信區(qū)間（CI）：—]，心肌梗死發(fā)生率亦明顯減少（%%，RR=，95%CI：－）。TACTIC隨機對照研究入選2220例UA/NSTEMI患者，隨機分為早期介入治療組（2～48h內(nèi)）和保守治療組。而低危ACS患者兩組比較在心臟事件發(fā)生率方面差異無明顯統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果顯示，早期PCI明顯降低ACS患者的死亡率和心肌梗死發(fā)生率（%%，P=）。3．CABG：20世紀70年代開始采用隨機對照研究的方法比較內(nèi)科和外科手術(shù)治療UA的臨床療效，此階段先后有8個臨床隨機對照試驗結(jié)果均顯示，CABG能夠改善癥狀和心臟功能，特別是對于左主干和多支冠狀動脈病變以及冠心病合并左心功能不全的患者均能明顯延長生存時間。但是這些試驗只是反映了較早年代外科治療和內(nèi)科治療的結(jié)果，沒有反映出麻醉學(xué)和外科技術(shù)方面的進步，包括乳內(nèi)動脈至前降支血管和全動脈化旁路移植術(shù)以及使用含鉀心臟停跳液的術(shù)中心臟保護技術(shù)。1996年Jones等報道了一項大規(guī)模的注冊研究，比較了CABG、PTCA和藥物治療的各自療效，總共注冊登記了9263例冠心病患者，比較5年存活率發(fā)現(xiàn)，與藥物治療PTCA相比，CABG治療三支血管病變或雙支伴前降支近端高度狹窄病變的5年存活率明顯提高。比較不同的血管重建治療策略的一項重要目標(biāo)，就是要將最先進外科技術(shù)與最現(xiàn)代化PCI技術(shù)進行比較，但遺憾的是目前尚無此方面的大規(guī)模的隨機對照試驗。外科治療技術(shù)方面的進展，包括左乳內(nèi)動脈移植至前降支，全動脈化旁路移植術(shù)與大隱靜脈橋相比可明顯提高移植血管的壽命，改善患者的長期預(yù)后。4．有關(guān)早期保守治療與早期有創(chuàng)治療的建議：I類UA/NSTEMI患者和具有下列高危因素之一者，行早期有創(chuàng)治療（證據(jù)水平A）：①盡管已采取強化抗缺血治療，但是仍有靜息或低活動量的復(fù)發(fā)性心絞痛/心肌缺血；②cTnT或cTnI明顯升高；③新出現(xiàn)的ST段下移；④復(fù)發(fā)性心絞痛/心肌缺血伴有與缺血有關(guān)的心力衰竭癥狀、S3奔馬律、肺水腫、肺部啰音增多或惡化的二尖瓣關(guān)閉不全；⑤血液動力學(xué)不穩(wěn)定。（2）無論表現(xiàn)如何，不愿行血管重建治療的患者進行冠狀動脈造影（證據(jù)水平C）。（2）三支血管病變合并左心功能不全或合并糖尿病患者應(yīng)首選CABG（證據(jù)水平A）。IIa類（1）左前降支近端嚴重狹窄的單支病變者，可行PCI或CABG（證據(jù)水平B）。III類（不推薦應(yīng)用）（1）臨床無心肌缺血癥狀的單支或雙支病變，不伴有前降支近端嚴重狹窄，負荷試驗未顯示心肌缺血者行PCI或CABG（證據(jù)水平C）。五、出院后的治療UA/NSTEMI的急性期通常2個月。急性期后1～3個月，多數(shù)患者的臨床過程與慢性穩(wěn)定性心絞痛者相同，可按慢性穩(wěn)定性心絞痛指南進行危險分層和治療。一般低?；颊呖勺≡河^察治療3～5d，高?；颊呖赡苄枰娱L住院時間。出院后患者應(yīng)堅持住院期間的治療方案，但是必須適合門診治療的特點，同時消除和控制存在的冠心病危險因素。出院后的藥物治療：出院后藥物治療的目的：①改善預(yù)后：如阿司匹林、β受體阻滯劑、調(diào)脂藥物（特別是他汀類藥物）、ACEI（特別對LVEF﹤）、糖尿病等；②控制缺血癥狀：如硝酸酯類、β受體阻滯劑和鈣拮抗劑；③控制主要危險因素：如吸煙、高脂血癥、高血壓和糖尿病等。（2）由于過敏或胃腸道嚴重不適而不能耐受阿司匹林，而且無禁忌證時，使用氯吡格雷75mg/d（證據(jù)水平A）。（4）無禁忌證時使用β受體阻滯劑抗缺血（證據(jù)水平A）。（6）ACS患者包括血管重建治療的患者，出院后應(yīng)堅持口服他汀類降脂藥物和控制飲食，低密度脂蛋白膽固醇（LDLC）目標(biāo)值（l00mg/dl）， mmol/L（80mg/dl）以下（證據(jù)水平A）。（8）慢性心力衰竭、左心功能不全（LVEF）、高血壓或糖尿病的患者口服ACEI（證據(jù)水平A）。（10）糖尿病患者嚴格控制血糖水平[糖化血紅蛋白（HBAlC）%]（證據(jù)水平B）。（12）鼓勵患者戒煙，同時還應(yīng)當(dāng)鼓勵與患者一同生活的家庭成員戒煙，以強化戒煙效果和降低被動吸煙的危險（證據(jù)水平B）。（14）給予患者運動指導(dǎo)（證據(jù)水平C）。（2）絕經(jīng)后婦女ACS發(fā)病前已開始雌激素替代治療（HRT）者，繼續(xù)該治療（證據(jù)水平C）。IIb類（1）合用或不合用阿司匹林的低強度華法林抗凝（證據(jù)水平B）。III類（不推薦應(yīng)用）絕經(jīng)后婦女在ACS后開始雌激囊替代治療（證據(jù)水平B）。一般主要在下列情況時做冠狀動脈造影：①心絞痛癥狀明顯加重，包括UA復(fù)發(fā)；②高危表現(xiàn)，即ST段下移≥2mm，負荷試驗時收縮壓下降≥l0mmHg；③出現(xiàn)與缺血有關(guān)的充血性心力衰竭；④輕微勞力即誘發(fā)心絞痛（因心絞痛不能完成Bruce方案2級）；⑤心臟性猝死復(fù)