20xx年醫(yī)學專題—急性st段抬高心肌梗死指南解讀-閱讀頁
2024-11-14 20:44本頁面
【正文】 給與STEMI患者負荷劑量(j236。ng)的P2Y12受體抑制劑。 STEMI靜脈溶栓患者，如年齡≤75歲，應給予氯吡格雷300 mg負荷量，以后75 mg／d，維持12個月(I，A)。,替格瑞洛和普拉格雷具有更強和快速抑制血小板的作用(zu242。ng)，且前者不受基因多態(tài)性的影響。,正在服用P2Y12受體抑制劑而擬行CABG的患者應在術前停用P2Y12受體抑制劑，擇期CABG需停用氯吡格雷至少5 d，急診時至少24 h(I，B)；替格瑞洛需停用5 d，急診時至少停用24 h(I，B)。 血小板糖蛋白GP Ⅱ b／Ⅲa 受體拮抗劑：在有效(yǒuxi224。li225。,新版指南中有關(yǒuguān)抗血小板治療的內(nèi)容的新變化,美國STEMI指南在強調(diào)替格瑞洛和普拉格雷作用的同時，亦肯定了氯吡格雷的作用，三種藥物是同一級別的推薦。zhěn)PCI患者中，與氯吡格雷比較，替格瑞洛能夠快速起效，抗血小板聚集作用強，對STEMI患者應用，有顯著的臨床優(yōu)勢。 專家組對此進行綜合評估，充分肯定了氯吡格雷的療效，但考慮到氯吡格雷雖然有多年臨床應用經(jīng)驗和大量的證據(jù)支持，但對STEMI患者而言，時間就是心肌、時間就是生命，應優(yōu)先推薦快速起效、作用更強的抗血小板藥物。,第三十七頁，共五十四頁。n)中有關抗血小板治療的內(nèi)容的新變化,療程: 接受 PCI治療的急性 STEMI患者術后應給予至少1年的雙聯(lián)抗血小板治療，而非 912個月。y,第三十八頁，共五十四頁。jiē)PCI的抗凝治療,對于進行直接PCI 的STEMI患者，推薦如下抗凝方案： 注射普通肝素以維持治療活化凝血時間(sh237。kg1h1靜脈滴注(合用或不合用替羅非班)(Ⅱa，A)，并維持 至 PCI后34 h，以減低急性支架血栓形成的風險。（ IIa, B） 磺達肝癸鈉具有引起導管血栓的風險，不宜作為單一抗凝藥物用于輔助 PCI治療。,抗凝治療(zh236。o),靜脈溶栓患者： 應至少接受48 h抗凝治療(最多8 d或至血運重建)(I，A) 治療選擇：肝素，依諾肝素，磺達肝癸鈉。,第四十頁，共五十四頁。li225。 y236。 合并無癥狀左心室附壁血栓患者應用華法林抗凝治療是合理的(Ⅱ a，C)。 出血風險大的患者可應用華法林加氯吡格雷治療(Ⅱa，B),第四十一頁，共五十四頁。li225。 美國ACC/AHA STEMI指南，雖然優(yōu)先推薦普通肝素，但其對比伐蘆定的推薦力度也較強。 新版指南中，優(yōu)先推薦比伐蘆定的原因(yu225。韓雅玲院士牽頭的BRIGHT研究結果，與HORIZONSAMI研究結果相接近。,第四十二頁，共五十四頁。tā)藥物治療,（一）抗心肌缺血 （二）其他(q237。,（一）抗心肌缺血,1. β受體阻滯劑 無禁忌證的STEMI患者(hu224。,以下情況時需暫緩(z224。nzhě)（年齡＞70歲、收縮壓＜120 mmHg、竇 性心率＞110次/min）； （3）其他相對禁忌證：,第四十四頁，共五十四頁。 3.鈣拮抗劑 不推薦STEMI患者使用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑； STEMI后合并(h233。ng)難以控制的心絞痛時，在使用β受體阻滯劑的基礎上可應用地爾硫（Ⅱa，C）。,第四十五頁，共五十四頁。tā)治療,1．ACEI和ARB （Ⅰ，A） 2．醛固酮受體拮抗劑(Ⅰ，A） 通常在ACEI治療的基礎上使用。 3．他汀類藥物（Ⅰ，A） 新指南強調(diào)所有(suǒyǒu)患者盡早應用他汀類藥物治療，無需考慮膽固醇水平。,九、右心室梗死(ɡěnɡ sǐ),右心室梗死大多與下壁心肌梗死同時發(fā)生，也可單獨(dānd右胸前導聯(lián)（尤為V4R）ST段抬高≥0.1 mV高度提示右心室梗死，所有下壁STEMI的患者均應記錄右胸前導聯(lián)心電圖。 右心室梗死易出現(xiàn)低血壓，但很少伴發(fā)心原性休克。若補液500～1 000 ml后血壓仍不回升，應靜脈滴注血管活性藥（例如多巴酚丁胺或多巴胺）。 右心室梗死患者應盡早施行再灌注治療。,十、并發(fā)癥及處理(chǔlǐ),1. 心力衰竭 藥物治療：利尿劑、硝酸酯、ACEI/ARB 機械通氣：STEMI合并嚴重心力衰竭或急性肺水腫患者應考慮 使用機械輔助通氣(I，C) 血運重建治療：STEMI合并嚴重心力衰竭或急性肺水腫患者應 考慮早期血運重建治療(I，C) 2. 心原性休克 藥物治療：正性肌力藥 血運重建治療：STEMI合并嚴重心力衰竭或急性肺水腫患者應 考慮早期血運重建治療(I，C)。guǎn)介入干預 IABP或左室輔助裝置,第四十八頁，共五十四頁。ng)不全或斷裂 4. 心律失常 1．室性心律失常：有效的再灌注治療、早期應用β受體阻滯 劑、糾正電解質(zhì)紊亂，可降低STEMI患者48 h內(nèi)室顫發(fā)生率。,十一(Sh237。n hu243。 建議急性期未行冠狀動脈造影的STEMI患者在出院前行冠狀動脈造影，以確定是否需進行冠狀動脈血運重建治療。 心肌缺血的評價方法包括運動心電圖(踏車或平板運動試驗)、藥物或運動負荷放射性核素心肌灌注顯像和(或)超聲心動圖檢查。,第五十頁，共五十四頁。 232。 藥物治療(抗血小板治療；ACEI/ARB類藥物。 控制心血管危險因素(控制血壓；調(diào)脂治療；堅持使用他汀類藥物；血糖管理。多支血管病變的PCI策略,第五十一頁，共五十四頁。 232。ow249。 出院后應積極控制心血管危險因素，進行科學合理的二級預防和以運動為主的心臟康復治療，以改善患者的生活質(zhì)量和遠期預后。,THANK YOU,第五十三頁，共五十四頁。ir243。基線cTn正常的患者在PCI后cTn升高超過正常上限5倍。發(fā)病12 h內(nèi)未行再灌注治療或發(fā)病12h的患者：。THANK YOU,第五十四頁，共五
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