【正文】 ? 理賠的原則 ? 最大限度地滿(mǎn)足保戶(hù)應(yīng)得的保險(xiǎn)保障 ? 提供主動(dòng)、熱情、誠(chéng)懇、周到的服務(wù) ? 從實(shí)原則 ? 公平原則 ? 效率原則 理賠在壽險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)中的定位 182。 理賠出效益 “壽險(xiǎn)核保核賠是公司接受風(fēng)險(xiǎn)和保證客戶(hù)利益的核心，對(duì)于公司提高承保質(zhì)量、控制風(fēng)險(xiǎn)和合理賠付有著重大意義，從而對(duì)整個(gè)集團(tuán)的穩(wěn)健發(fā)展也有著重大意義。其主辦的資格考試也在全球享譽(yù)盛名，其頒發(fā)的理賠專(zhuān)業(yè)資格證書(shū)及認(rèn)證得到全球公認(rèn)，是目前極少數(shù)能夠在全球通行的關(guān)于壽險(xiǎn)和健康險(xiǎn)理賠專(zhuān)業(yè)資格認(rèn)證。 國(guó)際理賠協(xié)會(huì)（ ICA）行為準(zhǔn)則（二） 理賠申請(qǐng)人應(yīng)得到快速的事實(shí)查證，客觀的理賠評(píng)估，暨于理賠義務(wù)變成夠清晰時(shí)應(yīng)得到公平與公正的理賠給付。 國(guó)際理賠協(xié)會(huì)（ ICA）行為準(zhǔn)則（四） 理賠申請(qǐng)人勿需被迫采取不必要的法律途徑以取得該理賠的金額，也不因其中一張保單或保單一部分沒(méi)有獲得理賠而影響其他保單或保單另一部分的理賠。 國(guó)際理賠協(xié)會(huì)（ ICA）行為準(zhǔn)則（六） 必須建立作業(yè)流程與實(shí)務(wù)來(lái)防止因特殊背景而得到待遇，同時(shí)也要以隱秘暨慎重方式保存正確的理賠記錄。鼓勵(lì)與協(xié)助理賠人員在理賠行政上進(jìn)一步地發(fā)展本身的知識(shí)、技巧與專(zhuān)業(yè)。確信直覺(jué)，依據(jù)充分，疑點(diǎn)未排除，應(yīng) …… ? 虛心學(xué)習(xí)與接受錘煉 誠(chéng)摯請(qǐng)教，悉聽(tīng)各項(xiàng)各業(yè)人員指教，勇于接受挑戰(zhàn)。 ? 案件調(diào)查權(quán)限與本機(jī)構(gòu)理賠委員會(huì)或最高權(quán)限核賠人權(quán)限相對(duì)應(yīng) 即 ? 上報(bào)后，分、總公司視情況決定組織調(diào)查或授權(quán)、指導(dǎo)上報(bào)案件的調(diào)查 ? 跨服務(wù)站的案件，由共同所屬的二級(jí)機(jī)構(gòu)組織調(diào)查 ? 跨二級(jí)機(jī)構(gòu)的案件，由總公司組織調(diào)查 ? 發(fā)生在海外、國(guó)外的案件或海外、國(guó)外委托調(diào)查的案件，由總公司組織調(diào)查 理賠調(diào)查規(guī)則 —— 管轄規(guī)則 服務(wù)站 二級(jí)機(jī)構(gòu) 總公司 理賠調(diào)查規(guī)則 —— 呈報(bào)規(guī)則 ? 發(fā)生 了社會(huì)影響大的或共同災(zāi)難性案件，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)呈報(bào)。 ?調(diào)查人員的回避由調(diào)查主管決定，調(diào)查主管的回避由理賠部經(jīng)理決定。 ? 記錄前最好讓對(duì)方將所知道情況自由、完整、不間斷地陳述一遍，根據(jù)需要及要詢(xún)問(wèn)的核心問(wèn)題，以記錄人為主導(dǎo)，按方案詢(xún)問(wèn)，注意追問(wèn)細(xì)節(jié)，注意根據(jù)情況掌控詢(xún)問(wèn)的節(jié)奏，適當(dāng)?shù)脑鰤号c減壓 ? 詢(xún)問(wèn)結(jié)束，應(yīng)引導(dǎo)對(duì)方閱讀筆錄，并詢(xún)問(wèn)對(duì)方有無(wú)補(bǔ)充，最后，簽名確認(rèn) 理賠調(diào)查證據(jù)的固定 ——簡(jiǎn)易記錄 被保險(xiǎn)人姓名 性別 年齡 走訪(fǎng)單位 走訪(fǎng)日期 走訪(fǎng)內(nèi)容 被詢(xún)問(wèn)人姓名 電話(huà) 被詢(xún)問(wèn)人陳述： 記錄人： 被詢(xún)問(wèn)人： 理賠調(diào)查記錄 理賠調(diào)查證據(jù)的固定 ——摘抄筆錄 ? 主要摘抄病歷、相關(guān)登記、重要原版文獻(xiàn)等 ? 同樣抬頭也要有時(shí)間、地點(diǎn)、摘錄人、摘錄問(wèn)題 ? 內(nèi)容摘錄要求準(zhǔn)確，專(zhuān)業(yè)代號(hào)、術(shù)語(yǔ)等不懂的要問(wèn)清楚 ? 摘錄完畢應(yīng)要求見(jiàn)證人簽字或蓋章 理賠調(diào)查證據(jù)的固定 ——提取筆錄 ? 提取對(duì)象主要是與案件有關(guān)的物證、書(shū)證 ? 同樣抬頭也要有提取時(shí)間、地點(diǎn)、提取人 ? 內(nèi)容主要有物證、書(shū)證的來(lái)源、形式、形狀，保存、收取方式、以后處理方式等 ? 提取筆錄完成后，應(yīng)請(qǐng)被提取人簽字 理賠調(diào)查證據(jù)的固定 ——現(xiàn)場(chǎng)勘查筆錄 ? 主要記錄現(xiàn)場(chǎng)勘查過(guò)程以及發(fā)現(xiàn)的尸體、活體、痕跡、物品、兇器等位置、狀態(tài)及其相互關(guān)系 ? 勘查筆錄通常分為三部分，即受理部分、勘查部分、處理部分 ? 受理部分主要記載接受報(bào)案情況，勘查人員組成情況、現(xiàn)場(chǎng)保護(hù)情況 ? 勘查部分主要記載現(xiàn)場(chǎng)狀況及環(huán)境，現(xiàn)場(chǎng)勘查過(guò)程及發(fā)現(xiàn)痕跡、物品、尸體的位置、特征 ? 處理部分主要記載現(xiàn)場(chǎng)勘查結(jié)束后對(duì)現(xiàn)場(chǎng)及提取的痕跡物品處理情況。實(shí)驗(yàn)也可通過(guò)照相、錄象、制圖等方式記錄 ? 實(shí)驗(yàn)筆錄分為實(shí)驗(yàn)?zāi)康呐c準(zhǔn)備、實(shí)驗(yàn)過(guò)程與結(jié)果、結(jié)尾三部分 ? 第一部分主要記錄案件與現(xiàn)場(chǎng)的基本情況，實(shí)驗(yàn)的理由與目的，實(shí)驗(yàn)起止時(shí)間，參加人員 ? 第二部分主要記錄實(shí)驗(yàn)的條件、方法、過(guò)程與結(jié)果 ? 第三部分參加人員簽名（蓋章），對(duì)實(shí)驗(yàn)條件、方法、過(guò)程與結(jié)果的有關(guān)說(shuō)明與注解 理賠調(diào)查證據(jù)的固定 ——照相 ? 通過(guò)圖象直觀地反映現(xiàn)場(chǎng)狀況、尸體（活體）、痕跡、物品的位置、相互關(guān)系及其特征 ? 現(xiàn)場(chǎng)照相的種類(lèi)有現(xiàn)場(chǎng)方位、現(xiàn)場(chǎng)概覽、現(xiàn)場(chǎng)中心、現(xiàn)場(chǎng)細(xì)目照相 ? 現(xiàn)場(chǎng)方位照相主要反映現(xiàn)場(chǎng)在周?chē)h(huán)境中的位置 ? 現(xiàn)場(chǎng)概覽照相主要反映現(xiàn)場(chǎng)狀況及其有關(guān)痕跡、物品的相互關(guān)系 ? 現(xiàn)場(chǎng)中心照相主要反映中心部位的痕跡、物品位置、特征及相互關(guān)系 ? 現(xiàn)場(chǎng)細(xì)目照相主要反映現(xiàn)場(chǎng)主要痕跡、物品的特征 ? 現(xiàn)場(chǎng)照相方法有相向、十字交叉、連環(huán)（回轉(zhuǎn)連環(huán)、直線(xiàn)分段）、比例拍照法 ? 現(xiàn)場(chǎng)照片的編排 理賠調(diào)查證據(jù)的固定 ——制圖 ?使用制圖的原理與方法，直觀地記錄固定現(xiàn)場(chǎng)狀況 ?現(xiàn)場(chǎng)圖的種類(lèi)，通常按現(xiàn)場(chǎng)所反映的內(nèi)容與作用分為，現(xiàn)場(chǎng)方位圖、現(xiàn)場(chǎng)全貌圖、現(xiàn)場(chǎng)局部圖 ?現(xiàn)場(chǎng)圖的表示方法，主要有三種，比例圖、示意圖、比例示意結(jié)合圖 理賠調(diào)查證據(jù)的固定 ——錄音 ? 借助于微型錄音機(jī)記錄固定談話(huà)資料 ? 錄音是一種輔助手段，通常是在筆錄的同時(shí)秘密地進(jìn)行，有時(shí)沒(méi)有也不可能完成筆錄時(shí)使用，目的在于幫助調(diào)查人員很好地回憶重要情節(jié)。 ?錄像資料在民事案件中也可作為證據(jù)使用 意外死亡、殘疾案件的調(diào)查要點(diǎn) ?事故發(fā)生、發(fā)現(xiàn)及報(bào)案經(jīng)過(guò) ?現(xiàn)場(chǎng)及被保險(xiǎn)人傷勢(shì) ?相關(guān)部門(mén)處理情況 ?醫(yī)院治療情況 ?有無(wú)除外責(zé)任情況 ?投保經(jīng)過(guò)、有無(wú)逆選擇傾向 ?各大醫(yī)院、住所附近醫(yī)院及診所拉網(wǎng)調(diào)查 疾病死亡、殘疾案件調(diào)查要點(diǎn) ?診治醫(yī)院調(diào)查 ?直接死亡原因核實(shí)、鑒定單位的公信度 ?詢(xún)問(wèn)家屬病癥出現(xiàn)后的治療經(jīng)過(guò)，可信度分析 ?側(cè)調(diào)被保險(xiǎn)人鄰居、單位 ?各大醫(yī)院、住所附近醫(yī)院、診所拉網(wǎng)調(diào)查 ?投保時(shí)有無(wú)逆選擇傾向 重大疾病案件的調(diào)查要點(diǎn) ?重疾診治醫(yī)院調(diào)查，是否系首次診治 ?核實(shí)投保經(jīng)過(guò)，分析重疾發(fā)現(xiàn)、治療過(guò)程是否合理 ?走訪(fǎng)所在單位、鄰居等，了解被保險(xiǎn)人生活、家庭及健康狀況 ?必要時(shí)查詢(xún)被保險(xiǎn)社會(huì)醫(yī)療診治情況 ?各大醫(yī)院、住所附近醫(yī)院、診所拉網(wǎng)調(diào)查 ?必要時(shí)提請(qǐng)相關(guān)醫(yī)院或部門(mén)做重疾鑒定 意外醫(yī)療、疾病醫(yī)療案件的調(diào)查要點(diǎn) ?事故發(fā)生、發(fā)現(xiàn)及報(bào)案的詳細(xì)經(jīng)過(guò)；疾病的病因癥狀、病程 ?事故現(xiàn)場(chǎng)、處置情況，事故者傷勢(shì)，有無(wú)致殘可能 ?接診醫(yī)院查證（接診時(shí)間、主訴、既往病史、傷勢(shì)及病癥原因、醫(yī)療費(fèi)是否合理等） ?事故處理單位查證 ?必要時(shí)選擇適當(dāng)時(shí)機(jī)跟蹤慰問(wèn)、核實(shí) 調(diào)查報(bào)告 ? 調(diào)查報(bào)告主要記錄通過(guò)調(diào)查所發(fā)現(xiàn)的與案件處理有關(guān)的事實(shí)與證據(jù)。 ? 調(diào)查報(bào)告通常分為基本案情、調(diào)查過(guò)程及其所獲線(xiàn)索與證據(jù)、結(jié)論三部分。 ? 第二部分報(bào)告可以線(xiàn)索分頭追蹤方式書(shū)寫(xiě)（直線(xiàn)追擊），也可以調(diào)查過(guò)程先后書(shū)寫(xiě)，也可以時(shí)間先后書(shū)寫(xiě)，也可綜合幾種方式書(shū)寫(xiě)。 ? 第三部分報(bào)告基本結(jié)論（那些事實(shí)可以確認(rèn)） 格式報(bào)告撰寫(xiě)與錄入 *格式報(bào)告的內(nèi)容：先用 “ 7W”（何時(shí)、何地、何人、何事、何因、何種方式、何果）簡(jiǎn)明扼要說(shuō)明事故；其次僅僅圍繞提調(diào)項(xiàng)目的調(diào)查的情況展開(kāi)，查到的事實(shí)、證據(jù)、途徑；結(jié)論與推斷（ 可用直接論證法或排除法肯定結(jié)論與推斷）。但該填寫(xiě)的內(nèi)容必須齊全 專(zhuān)案報(bào)告的撰寫(xiě)與錄入 ? 專(zhuān)案報(bào)告應(yīng)包含的內(nèi)容 *報(bào)告 *附件材料（編號(hào)） *交查資料與所附資料 調(diào)查報(bào)告撰寫(xiě) ?報(bào)告的內(nèi)容 基本情況陳述 （ 用 “ 7W”書(shū)寫(xiě)并被保險(xiǎn)人狀態(tài) 、保額 ） ， 投保狀況核實(shí)與結(jié)果 （ 健康 、 既往史 、 職業(yè) 、 財(cái)務(wù)告知 ， 簽名 、 受益人情況 ， 體檢 、 契調(diào) 、業(yè)務(wù)員招攬情況核實(shí)與結(jié)果 ， 事故事實(shí)情節(jié)的調(diào)查核實(shí)與結(jié)果 （ 何時(shí) 、 何地 、 何人 、 何事 、 何因 、 何程 、 何果及查證的途徑 ,可以線(xiàn)索逐步查證的方式寫(xiě) ， 也可以調(diào)查時(shí)間先后寫(xiě) ， 也可圍繞查證的核心內(nèi)容寫(xiě) ， 也可綜合幾種方式寫(xiě) ， 內(nèi)容綜述依據(jù)見(jiàn)證據(jù) X， 過(guò)程中可參入調(diào)查人員用心用力的情況 ） ，獲取的證據(jù)并編號(hào) ， 結(jié)論與推斷 （ 可用直接論證法或排除法肯定結(jié)論與推斷 ） 。結(jié)案后該案查勘費(fèi)用不能再補(bǔ)錄。 ?查勘費(fèi)用的原始單憑證向財(cái)務(wù)部報(bào)銷(xiāo)，其復(fù)印件或費(fèi)用分配清單附于